心理咨询来访者登记表

为了更好地为您提供心理咨询服务，请您如实填写以下个人信息，我们会严格保护您的隐私安全。
*
1.
您的真实姓名
*
2.
您的性别
男
女
非二元性别
不愿透露
*
3.
您的年龄段
*
4.
您的出生日期
*
5.
您的手机号码
*
6.
您的电子邮箱
*
7.
您的现暂住地
*
8.
您的暂住地详细街道地址
*
9.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
不愿透露
*
10.
您目前的职业状态
在校学生
在职
待业/失业
退休
其他
*
11.
请上传您的近期一寸照片
点击上传
*
12.
您本次咨询希望解决哪方面的问题（可多选）【最少选择1项】
情绪压力问题
人际亲密关系问题
亲子家庭教育问题
职业发展问题
睡眠问题
青少年成长问题
心理创伤修复
其他心理困扰
*
13.
您目前感受到的痛苦程度（0分完全不痛苦，10分极度痛苦）
0分
10分
*
14.
您之前是否接受过心理咨询
从未接受过
接受过1-3次
接受过4-10次
接受过10次以上
*
15.
您还有其他需要提前说明的情况吗
问卷星提供技术支持
举报