西部农村老年人健康素养调查问卷

填表说明：

1. 问卷为匿名填写，不会泄露您的个人信息，请您放心填写，在合适的地方打“√”或填空。填写过程中，遇到任何问题，可以咨询调研人员。

2. 问卷答案没有对错好坏之分，您根据自己的真实想法和实际情况进行作答即可。

问卷调研参与为自愿制，如果您不方便或不愿意参与，可以放弃本次问卷作答。
*
1.
志愿者姓名
个人基本信息
*
2.
姓名
*
3.
年龄
*
4.
民族
*
5.
教育程度
初中及以下
高中
大学本科
硕士及以上
*
6.
子女教育程度
初中及以下
高中
大学本科
硕士及以上
无子女
*
7.
职业（若已退休，则填写退休前职业）
*
8.
家庭月收入
＜ 3千
3千 - 5千
5千 - 1万
＞ 1万
*
9.
居住方式【多选题】
与子女同住
与配偶同住
自己单独居住
*
10.
是否丧偶
是
否
第一部分
*
11.
您当前对以下情况的担忧程度如何？请在符合您情况的选项上打“√”。
完全不担忧不太担忧有点担忧非常担忧
无法承担所需处方药物费用
无法承担所需处方药物费用
无法承担所需医疗设备费用
无法承担所需医疗设备费用
*
12.
请按您最近一个月的感受做选择，在符合您情况的选项上打“√”。
非常不符合有点不符合不确定有点符合非常符合
我可以从我的家人那里得到很多支持
我可以从我的家人那里得到很多支持
我可以从我的好朋友那里得到很多支持
我可以从我的好朋友那里得到很多支持
我有一个在困难时刻可以依靠的特别重要的人
我有一个在困难时刻可以依靠的特别重要的人
当我遇到问题时，有人愿意倾听我的想法
当我遇到问题时，有人愿意倾听我的想法
我在需要的时候能从周围人那里得到帮助
我在需要的时候能从周围人那里得到帮助
我感到有人在乎我是否过得好
我感到有人在乎我是否过得好
*
13.
请按您最近一个月的感受做选择，在符合您情况的选项上打“√”。
完全不同意有点不同意不确定有点同意完全同意
情况不确定时，我总是预期会有很好的结果
情况不确定时，我总是预期会有很好的结果
我总是看到事物好的一面
我总是看到事物好的一面
我觉得社会上好人还是占绝大多数
我觉得社会上好人还是占绝大多数
大多数的时候，我都是意气风发的
大多数的时候，我都是意气风发的
我觉得生活是美好的
我觉得生活是美好的
我觉得前途充满希望
我觉得前途充满希望
第二部分
*
14.
总体来说，您认为自己目前的健康状况如何？
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
15.
您目前患病的类型为：（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
肝脏疾病
心脏病
慢性肺部疾病
肿瘤
帕金森病
关节炎
胃部疾病
情感及精神问题
呼吸系统疾病
肾脏疾病
哮喘
其他
*
16.
看病决策主要由谁做？
自己
子女
配偶
兄弟姐妹
村干部 / 社区工作人员
其他
*
17.
就医是否方便？
方便
不方便，因为
*
18.
生病或身体不舒服时，是否先尝试民间疗法再就医？
是
否
*
19.
不懂普通话是否是您获取健康信息和就医时的阻碍？
是
否
*
20.
您的日常饮食和习惯是否有以下特点（可多选）【多选题】
经常食用腌制食品（如咸菜、酸菜、腊肉、咸汤等）
动物油（猪油、牛油等）使用频繁
经常饮酒
经常抽烟
无
*
21.
请根据您目前的实际情况回答：是否能够独立完成以下活动？
能不能
能否自己洗澡（包括进入/离开浴室、洗全身）
能否自己洗澡（包括进入/离开浴室、洗全身）
能否自己穿脱衣服（包括系扣、拉链等）
能否自己穿脱衣服（包括系扣、拉链等）
能否自己上厕所、清洁身体、整理衣物
能否自己上厕所、清洁身体、整理衣物
能否自己从床上起身、坐下、站立或上下椅子
能否自己从床上起身、坐下、站立或上下椅子
能否自己进食（不包括做饭）
能否自己进食（不包括做饭）
是否能控制大小便
是否能控制大小便
*
22.
在您认为符号您实际情况的选项上打“√”，回答没有对错之分，好坏之分。
非常不同意有点不同意不确定有点同意非常同意
我认为自己将来可能会患上某种慢性疾病
我认为自己将来可能会患上某种慢性疾病
与同龄人相比，我觉得自己更容易出现健康问题
与同龄人相比，我觉得自己更容易出现健康问题
如果不注意健康，我患病的可能性会增加
如果不注意健康，我患病的可能性会增加
如果我患上严重疾病，将会严重影响我的生活质量
如果我患上严重疾病，将会严重影响我的生活质量
生病会给我和家人带来沉重负担
生病会给我和家人带来沉重负担
健康问题可能导致我失去独立生活的能力
健康问题可能导致我失去独立生活的能力
采取健康行为可以有效预防疾病
采取健康行为可以有效预防疾病
定期体检有助于我及早发现健康问题
定期体检有助于我及早发现健康问题
保持良好的生活方式可以让我晚年生活更好
保持良好的生活方式可以让我晚年生活更好
坚持健康生活方式对我来说比较困难
坚持健康生活方式对我来说比较困难
非常不同意有点不同意不确定有点同意非常同意
医疗费用使我不愿意主动看病或体检
医疗费用使我不愿意主动看病或体检
我觉得改变生活习惯需要付出太多精力
我觉得改变生活习惯需要付出太多精力
医生或医务人员的建议会促使我关注健康
医生或医务人员的建议会促使我关注健康
家人或朋友的提醒会促使我采取健康行为
家人或朋友的提醒会促使我采取健康行为
看到健康宣传信息会让我重视自身健康
看到健康宣传信息会让我重视自身健康
我有信心坚持对健康有益的生活方式
我有信心坚持对健康有益的生活方式
即使遇到困难，我也能坚持健康行为
即使遇到困难，我也能坚持健康行为
我相信自己有能力管理好自己的健康
我相信自己有能力管理好自己的健康
第三部分
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23.
根据与您的实际生活进行评定，在最符合您的选项后打“√”，回答没有对错之分，好坏之分。
非常不符合有点不符合不确定有点符合完全
我知道网络上有哪些健康信息资源
我知道网络上有哪些健康信息资源
我知道怎么在网络上找到有用的健康信息资源
我知道怎么在网络上找到有用的健康信息资源
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道在网络上哪里可以找到有用的健康信息资源
我知道在网络上哪里可以找到有用的健康信息资源
我有能力评估在网络上获取的健康信息资源
我有能力评估在网络上获取的健康信息资源
我知道如何运用在网络上找到的健康信息资源帮助自己
我知道如何运用在网络上找到的健康信息资源帮助自己
我能够分辨出网络上高质量和低质量的健康信息资源
我能够分辨出网络上高质量和低质量的健康信息资源
我对利用网络信息做出健康决策充满信心
我对利用网络信息做出健康决策充满信心
*
24.

根据您自己的实际情况进行回答，在最符合你的选项后打“√”

是否
是否认为大部分医生“态度好/有耐心”
是否认为大部分医生“态度好/有耐心”
是否觉得“基层医生水平不够”
是否觉得“基层医生水平不够”
是否信任政府提供的健康信息
是否信任政府提供的健康信息
*
25.
根据您自己的感受进行回答，在最符合你的选项后打“√”
非常不同意有点不同意不确定有点同意非常同意
如果一个人注定要得重病，无论他做什么，他都会得
如果一个人注定要得重病，无论他做什么，他都会得
我的健康状况由命运决定
我的健康状况由命运决定
我的健康状况全凭运气
我的健康状况全凭运气
我会饱受疾病的折磨
我会饱受疾病的折磨
我常常感到无助，无法应对生活中的各种问题
我常常感到无助，无法应对生活中的各种问题
如果我足够幸运，我会保持健康
如果我足够幸运，我会保持健康
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