二（3）班健康监测问卷调查

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1.
学生姓名：
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2.
年龄
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3.
家长联系电话
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4.
生病日期（没生病填无）
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5.
今天体温
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6.
头痛
是
否
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7.
咽痛
是
否
*
8.
咳嗽
是
否
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9.
其他症状（没有其他症状填无）
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10.
就诊医院
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11.
诊断名称（例如感冒）
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12.
目前健康状况
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