社区家庭健康与康养服务需求调查问卷
问卷说明
填写说明:本问卷以家庭为单位填写，请由最了解家庭健康情况的成员作答。题目中“老年人”指60岁及以上成员，“儿童”指0—18岁成员。若无相应成员，请按跳转提示作答。问卷匿名，仅用于社区健康服务规划，感谢您的配合！
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社区家庭健康与康养服务需求调查问卷
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第一部分:家庭基本信息
*
1. 您的家庭主要居住成员构成是（可多选）:
【多选题】
18岁以下成员
18—35岁成员
36—55岁成员
56—69岁成员
70岁及以上成员
*
2. 本问卷主要由哪位家庭成员填写?
本人（户主/主要决策者）
配偶
子女（成年）
其他亲属
照护者/保姆
3. 您家庭的常住人口数为:
人
*
*
4. 您家庭中，成年成员的最高文化程度为:
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
5. 您家庭的就业情况为:
全部在职
部分在职，部分退休/无业
全部退休
无业/待业为主
学生家庭
其他（请注明:）
*
*
6. 您家庭的居住方式是:
独居（仅1人）
夫妻二人
两代同住（父母+未成年子女）
三代同堂
其他（请注明:）
*
*
7. 您家庭在本社区的居住时间为:
1年以下
1—3年
3—5年
5—10年
10年以上
*
8. 您家庭中是否有成员需要日常生活协助（如穿衣、进食、行动等）?
无，全部完全自理
有1位成员部分协助
有1位成员大部分依赖
有2位及以上成员需要协助
*
9. 您家庭主要成员的医保类型是（可多选）:
【多选题】
职工医保
居民医保
新农合
商业保险
无医保
其他（）
*
*
10. 您家庭的月收入大致范围为:
3000元以下
3000—5000元
5000—8000元
8000—12000元
12000元以上
不愿透露
第二部分:家庭健康状况与就医情况
11. 您家庭中是否有老年人（60岁及以上）?
有
无（若无，请跳过第12—15题，直接回答第16题）
12. 您家庭中老年人的整体健康状况如何?
很好
较好
一般
较差
很差
13. 您家庭中老年人是否患有以下常见老年性疾病?（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢阻肺
骨质疏松
骨关节炎
阿尔茨海默病/认知障碍
帕金森病
肿瘤
其他（）
*
无慢性疾病
14. 您家庭中老年人的日常生活照料情况为（以最需要照顾的老人为准）:
完全自理
部分需要协助
大部分依赖他人
完全依赖照护
15. 您家庭中老年人日常康养面临的主要困难是?（可多选）
【多选题】
行动不便（上下楼、外出就医困难）
用药种类多、容易漏服/错服
居家环境存在跌倒隐患
缺乏陪伴，心理孤独
康复训练无人指导
失能/半失能照护压力大
营养膳食搭配不当
其他（）
*
无上述困难
*
16. 您家庭中是否有儿童（0—18岁）?
有
无（若无，请跳过第17—20题，直接回答第21题）
17. 您家庭中儿童的整体健康状况如何?
很好
较好
一般
较差
很差
18. 您家庭中儿童是否患有以下健康问题?（可多选）
【多选题】
肥胖/超重
视力不良（近视/远视/散光）
龋齿
营养不良/贫血
生长发育迟缓（身高/体重不达标）
注意力缺陷/多动倾向
哮喘/过敏性鼻炎
脊柱侧弯/姿势不良
心理健康问题（焦虑、抑郁等）
其他（）
*
无上述问题
19. 您家庭中儿童日常养护面临的主要困难是?（可多选）
【多选题】
喂养困难（挑食、偏食、厌食）
身高/体重发育不达标
视力下降/用眼过度
运动能力不足/体质偏弱
情绪行为问题（易怒、孤僻、依赖）
学业压力导致身心疲惫
电子产品使用过度
睡眠问题（入睡困难、夜醒）
其他（）
*
无上述困难
20. 您家庭中儿童的主要照护者是:
父母
祖父母/外祖父母
保姆/育儿嫂
其他亲属
其他（）
*
*
21. 过去一年内，您家中老年人和儿童去医院的累计就诊次数约为：
几乎没有
1—3次
4—6次
7—10次
10次以上
*
22. 家庭成员（尤其是老年人）身体不适时，首选的就医或康养方式是:
社区卫生服务站
附近诊所
综合医院门诊
药店自行买药
家庭医生上门
居家自我调理（理疗、推拿等）
其他（）
*
*
23. 您家庭对目前老年人和儿童就医、康养服务的方便程度整体满意度是:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
24. 如果不满意，主要原因是什么?（可多选）
【多选题】
距离远、交通不便（尤其老年人出行困难）
排队等候时间长（儿童就诊高峰期拥挤）
缺少老年/儿童专科医生
医疗设备不足
费用较高
康养指导服务（康复、营养、心理）缺乏
其他（）
*
第三部分:家庭“一老一小”日常健康监测与康养需求
*
25. 您家庭是否为老年人和儿童定期进行健康指标监测?
定期测量（每月至少1次）
偶尔测量
很少测量
从不测量
不适用
*
26. 您家中备有哪些适合老年人和儿童的健康监测设备?（可多选）
【多选题】
血压计
血糖仪
体温计
体重秤
身高尺
视力表
血氧仪
智能手环/手表
以上均无
27. 您希望社区为家庭中的“一老一小”提供哪些日常健康监测与康养服务?（可多选）
*
老年人方面:
【多选题】
血压/血糖定期测量
骨密度筛查
跌倒风险评估
认知功能筛查（早期痴呆评估）
用药安全指导与整理药箱
康复理疗（推拿、针灸、物理治疗）
中医体质辨识与养生指导
营养与膳食搭配指导
心理健康与精神慰藉
*
儿童方面:
【多选题】
身高/体重/生长发育监测
视力/听力筛查
脊柱侧弯/体态评估
营养状况评估（贫血、微量元素等）
心理行为评估（情绪、注意力等）
科学喂养与辅食指导
运动能力评估与体能促进指导
其他（）
*
*
28. 您家庭最希望在什么地点接受“一老一小”的健康监测与康养服务?（可多选）
【多选题】
社区卫生服务站
社区日间照料中心/儿童活动室
自己家中（上门服务）
小区广场/楼下（就近便民点）
学校/幼儿园（儿童集中筛查）
其他（）
*
*
29. 您希望社区为家庭提供“一老一小”健康监测与康养服务的频次是:
每周一次
每两周一次
每月一次
每季度一次
不定期，有需要时
*
30. 您家庭对专业人员上门为老年人和儿童提供健康访视与康养指导的态度是:
非常欢迎
有需要 可以接受
视情况
不太愿意
完全不需要
*
31. 您最希望上门康养服务提供哪些内容?（可多选）
【多选题】
老年人基础护理（翻身、清洁、压疮预防等）
家庭适老化改造建议（防跌倒、扶手安装等）
用药整理与提醒
儿童早期发展指导（大运动、精细动作、语言等）
婴幼儿喂养与护理指导
家庭急救技能培训（老年人跌倒、儿童噎食等）
康复训练指导（居家可操作）
心理疏导与陪伴
其他（）
*
第四部分:家庭健康服务需求
*
32. 您家庭希望社区提供哪些健康服务?（可多选）
【多选题】
常见病诊疗
慢性病管理与指导
中医保健（针灸、推拿、理疗）
康复训练指导
心理健康咨询
营养与膳食指导
家庭用药指导
急救知识培训
健康科普讲座
其他（）
*
*
33. 如果开展健康科普讲座，您家庭最感兴趣的题目是?（可多选）
【多选题】
慢性病防治（高血压、糖尿病等）
合理膳食与营养
科学运动与保健
心理健康与情绪管理
老年人防跌倒
婴幼儿科学照护
家庭急救常识
中医养生
儿童生长发育与早期发展
其他（）
*
*
34. 您认为社区健康服务最需要改进的方面是什么?（可多选）
【多选题】
增加服务项目种类
提高服务频次
延长服务时间
提升人员专业水平
改善服务态度
降低费用
其他（）
*
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35. 您希望家庭健康服务主要由谁来提供?
社区卫生服务中心的医生护士
上级医院派出的专家
中高职院校的师生团队
社区志愿者
其他（）
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36. 您家庭更希望社区健康服务安排在什么时间?（可多选）
【多选题】
工作日上午
工作日下午
工作日晚间
周末上午
周末下午
无所谓
第五部分:家庭健康信息获取与参与意愿
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37. 您家庭平时获取健康知识的主要渠道是?（可多选）
【多选题】
电视、广播
网络（微信、短视频等）
社区宣传栏
健康讲座
亲友推荐
医疗机构宣传册
其他（）
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38. 您家庭是否愿意参加社区组织的健康服务活动?
非常愿意
看情况
不太愿意
完全不愿意
*
39. 如果愿意，您希望参加哪些活动?（可多选）
【多选题】
健康义诊
健康讲座
健身活动（太极拳、八段锦等）
慢病互助小组
急救技能培训
亲子健康活动
其他（）
*
40. 您家庭目前最急需的老年人和儿童养护康养支持是什么?（可多选）
【多选题】
老年人方面
慢性病管理与用药指导
上门访视与护理
康复理疗（推拿、针灸、物理治疗）
助餐服务
日间照料
精神慰藉与心理关怀
家庭适老化改造（防跌倒、扶手安装等）
其他（______）
儿童方面
生长发育监测与指导
营养与喂养指导
早期发展引导（大运动、精细动作、语言等）
心理健康与行为引导
常见病预防与护理
家庭急救技能培训（噎食、跌倒等）
托育服务
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