玉林市妇幼保健院
玉林市妇女儿童医院
青少年儿童健康调查问卷
问卷说明
尊敬的家长：
您好！
我们诚邀您参加本次青少年儿童健康问卷调查。您填写了本问卷，则默认您同意并自愿参加。
本问卷用于了解孩子的饮食、睡眠及肥胖风险情况，所收集的信息仅用于健康评估与指导，我们将严格保密您的个人信息。您可在任何时候退出，或联系我们的工作人员删除您的信息。如有疑问，可联系玉林市妇幼保健院工作人员。
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青少年儿童健康调查问卷
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第一部分：学生信息
*
1.
学校
名山中心小学
名山中学
玉林市卫生学校
东环小学
玉州区实验幼儿园
田家炳中学
南江一中
玉林市第十一中学
玉林师范学院
玉州区直属机关第一幼儿园
玉州区直属机关第二幼儿园
其它学校
*
2.
姓名：
*
3.
性别：
男
女
4.
年龄：
岁
月
*
第二部分：儿童肥胖风险筛查量表（请根据孩子近6个月日常真实情况作答）
*
5.
请根据孩子近6个月的日常真实情况，对以下各项进行判断：
是
否
（1）、日常搭配杂粮、杂豆、薯类主食
（1）、日常搭配杂粮、杂豆、薯类主食
（2）、每日足量蔬菜、规律食用新鲜水果
（2）、每日足量蔬菜、规律食用新鲜水果
（3）、含糖饮料（奶茶/碳酸/果汁）每周＜1次
（3）、含糖饮料（奶茶/碳酸/果汁）每周＜1次
（4）、油炸、甜品糕点每周食用≤1次
（4）、油炸、甜品糕点每周食用≤1次
（5）、每日按时吃营养早餐
（5）、每日按时吃营养早餐
（6）、每日户外活动≥60分钟（中高强度）
（6）、每日户外活动≥60分钟（中高强度）
（7）、课余电子产品久坐时间＜2小时
（7）、课余电子产品久坐时间＜2小时
（8）、睡眠达标：小学≥10小时/初中≥9小时/高中≥8小时
（8）、睡眠达标：小学≥10小时/初中≥9小时/高中≥8小时
（9）、每月至少监测1次身高体重
（9）、每月至少监测1次身高体重
（10）、父母无超重肥胖问题
（10）、父母无超重肥胖问题
第三部分：饮食习惯测评量表（请根据孩子近6个月的实际情况选择频率）
*
6.
请根据孩子近6个月的实际情况，评价以下饮食行为的频率：
从不
偶尔
有时
经常
总是
（1）、主食偏爱精米白面，少吃杂粮薯类
（1）、主食偏爱精米白面，少吃杂粮薯类
（2）、每日蔬菜摄入量少、品种单一
（2）、每日蔬菜摄入量少、品种单一
（3）、很少常态化吃新鲜水果
（3）、很少常态化吃新鲜水果
（4）、无法保证每日奶、蛋摄入
（4）、无法保证每日奶、蛋摄入
（5）、喜重油多肉，少吃素菜
（5）、喜重油多肉，少吃素菜
（6）、频繁喝奶茶、碳酸饮料、果味甜饮
（6）、频繁喝奶茶、碳酸饮料、果味甜饮
（7）、常吃炸鸡、油条等油炸食品
（7）、常吃炸鸡、油条等油炸食品
（8）、频繁食用糖果、蛋糕、巧克力
（8）、频繁食用糖果、蛋糕、巧克力
（9）、常吃膨化零食、加工熟食
（9）、常吃膨化零食、加工熟食
（10）、频繁外卖、快餐、外出就餐
（10）、频繁外卖、快餐、外出就餐
从不
偶尔
有时
经常
总是
（11）、夜间加餐、吃宵夜已成习惯
（11）、夜间加餐、吃宵夜已成习惯
（12）、吃饭速度过快、狼吞虎咽
（12）、吃饭速度过快、狼吞虎咽
（13）、经常不吃早餐，三餐不规律
（13）、经常不吃早餐，三餐不规律
（14）、边吃饭边看电视/玩手机
（14）、边吃饭边看电视/玩手机
（15）、暴饮暴食、每餐吃到过饱
（15）、暴饮暴食、每餐吃到过饱
（16）、无聊/烦闷时靠吃零食解压
（16）、无聊/烦闷时靠吃零食解压
（17）、难以克制甜食、油炸食品欲望
（17）、难以克制甜食、油炸食品欲望
（18）、饱腹后仍继续进食
（18）、饱腹后仍继续进食
第四部分：睡眠问卷（请根据孩子最近一周的睡眠情况作答）
7.
晚上上床准备睡觉的时间：
平时：
周末：
晚上睡着的时间：
平时：
周末：
早晨醒来的时间：
平时：
周末：
早晨起床的时间：
平时：
周末：
*
*
8.
请根据孩子最近一周的睡眠情况，选择相应频率：
每周5-7次
每周2-4次
每周0-1次
（1）、孩子晚上在同一时间上床
（1）、孩子晚上在同一时间上床
（2）、孩子上床后在20分钟内入睡
（2）、孩子上床后在20分钟内入睡
（3）、孩子在自己的床上自行入睡
（3）、孩子在自己的床上自行入睡
（4）、孩子睡眠适量（不多不少）
（4）、孩子睡眠适量（不多不少）
（5）、孩子每天睡差不多相等时间的觉
（5）、孩子每天睡差不多相等时间的觉
*
9.
请根据孩子最近一周的睡眠情况，选择相应频率：
每周5-7次
每周2-4次
每周0-1次
（6）、孩子要在父母、(外)祖父母或兄弟姐妹的床上才能入睡
（6）、孩子要在父母、(外)祖父母或兄弟姐妹的床上才能入睡
（7）、孩子要有父母在房间内才能入睡
（7）、孩子要有父母在房间内才能入睡
（8）、孩子临睡前不安静（如哭叫、拒绝在床上等）
（8）、孩子临睡前不安静（如哭叫、拒绝在床上等）
（9）、孩子害怕在黑暗中睡觉
（9）、孩子害怕在黑暗中睡觉
（10）、孩子害怕自己单独一人睡觉
（10）、孩子害怕自己单独一人睡觉
（11）、孩子睡得太少
（11）、孩子睡得太少
（12）、孩子夜里尿床
（12）、孩子夜里尿床
（13）、孩子说梦话
（13）、孩子说梦话
（14）、孩子睡眠中不安静和动得太多
（14）、孩子睡眠中不安静和动得太多
（15）、孩子有梦游症（睡梦中起来活动）
（15）、孩子有梦游症（睡梦中起来活动）
每周5-7次
每周2-4次
每周0-1次
（16）、孩子夜里钻到其他人（如父母、(外)祖父母或兄弟姐妹等）的床上
（16）、孩子夜里钻到其他人（如父母、(外)祖父母或兄弟姐妹等）的床上
（17）、孩子睡眠中磨牙（牙科医生会发现）
（17）、孩子睡眠中磨牙（牙科医生会发现）
（18）、孩子大声打呼噜
（18）、孩子大声打呼噜
（19）、孩子睡眠中有时看起来呼吸暂停
（19）、孩子睡眠中有时看起来呼吸暂停
（20）、孩子睡眠中用力用鼻子呼吸和/或气喘
（20）、孩子睡眠中用力用鼻子呼吸和/或气喘
（21）、孩子在新环境里（如到亲友家、外出度假等）睡不好觉
（21）、孩子在新环境里（如到亲友家、外出度假等）睡不好觉
（22）、孩子尖叫着从睡眠中醒来，伴有出汗且不易受安慰
（22）、孩子尖叫着从睡眠中醒来，伴有出汗且不易受安慰
（23）、孩子被恶梦惊醒
（23）、孩子被恶梦惊醒
（24）、孩子夜间醒来1次
（24）、孩子夜间醒来1次
（25）、孩子夜间醒来超过1次
（25）、孩子夜间醒来超过1次
每周5-7次
每周2-4次
每周0-1次
（26）、孩子早晨自己醒来
（26）、孩子早晨自己醒来
（27）、孩子醒来时情绪不佳
（27）、孩子醒来时情绪不佳
（28）、孩子靠大人或兄弟姐妹叫醒
（28）、孩子靠大人或兄弟姐妹叫醒
（29）、孩子早晨不愿意离开床铺
（29）、孩子早晨不愿意离开床铺
（30）、孩子早晨需较长时间才能彻底清醒
（30）、孩子早晨需较长时间才能彻底清醒
（31）、孩子白天看起来很疲惫
（31）、孩子白天看起来很疲惫
*
10.
孩子在下列活动中看起来非常困倦甚至睡着了（不论次数多少，只要出现就根据情况选择）：
不困倦
非常困倦
睡着了
乘车
乘车
看电视
看电视
第五部分：补充说明
11.
您对孩子目前的饮食或睡眠情况还有哪些想补充说明的？
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