成人便秘问卷调查表

您好！本次问卷为成人便秘流行病学及影响因素专业调研，旨在系统了解成人便秘的发病特征、生活影响、诊疗现状及相关危险因素。本问卷为匿名调查，所有数据仅用于学术研究及临床健康分析，严格保密个人信息，作答无对错之分，请您根据自身真实情况如实填写。入组标准为近期出现的便秘人群。感谢您的支持与配合！
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1. 您的性别:
男
女
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2. 您的年龄:
18~30岁
31~45岁
46~60岁
61~75岁
75岁以上
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3. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
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4.您的职业类型：

久坐办公类（文员、公职人员、程序员等）
体力劳动类（工人、服务行业、建筑从业者等）
自由职业/无固定职业
离退休
其他
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5. 您的常住地区:
城市
乡镇
农村
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6. 您每周自主排便次数:
1~2次
3次
4~6次
每天1次及以上
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7. 排便时是否存在排便费力情况:
从未
偶尔（每月＜4次）
经常（每月4~8次）
频繁（每月＞8次）
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8. 排便时是否存在粪便干结、坚硬呈颗粒状/羊粪状:
从未
偶尔
经常
频繁
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9. 是否存在排便不尽感（排便后仍感觉肠道未排空）:
从未
偶尔
经常
频繁
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10. 是否存在肛门直肠梗阻/堵塞感:
从未
偶尔
经常
频繁
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11. 是否需要手法辅助排便（手压腹部、手辅助肛周排便）:
从未
偶尔
经常
频繁
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12. 您便秘症状的持续时长:
＜1周
7~30天
1~3个月
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13. 便秘发作频率:
第一次发作
每月间断发作
持续性发作
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14. 单次排便耗时:
＜5分钟
5~10分钟
10~20分钟
＞20分钟
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15.您每日饮水量
＜1000ml
1000~1500ml
1500~2000ml
＞2000ml
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16. 您的饮食习惯（可多选）【多选题】
主食以精米、白面类细粮为主
经常吃粗粮、杂粮、杂豆
吃蔬菜水果较多
每天吃少量蔬菜、水果
几乎不吃蔬菜水果
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17. 辛辣、油炸、高油高脂、精加工食品摄入频率:
几乎不吃
每周1~2次
每周3~5次
几乎每天都吃
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18. 三餐饮食规律情况:
非常规律，定时定量
基本规律，偶尔不按时
经常不规律、暴饮暴食
饮食紊乱，经常不吃早餐/熬夜加餐
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19. 每周规律运动次数（快走、慢跑、健身、球类、广场舞等有效运动）:
无任何运动
1~2次
3~4次
5次及以上
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20.每日久坐时长
＜4小时
4~6小时
6~8小时
>8小时
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21. 每日睡眠时间:
＜6小时
6~7小时
7~8小时
>8小时
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22. 作息规律情况:
作息规律，23点前入睡
基本规律，偶尔熬夜
经常熬夜（23点后入睡）
昼夜颠倒，作息混乱
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23. 您日常压力状态:
无压力，心态轻松
轻度压力，可自行调节
中度压力，时常焦虑烦躁
重度压力，长期焦虑、抑郁、失眠
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24. 是否存在憋便习惯（有便意时刻意隐忍不排便）:
从未
偶尔（忙碌时会憋便）
经常
习惯性憋便
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25. 您的BMI体质指数:
偏瘦（＜18.5）
正常（18.5～23.9）
超重（24.0～27.9）
肥胖（≥28.0）
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26. 是否存在以下基础疾病（可多选）:【多选题】
无基础疾病
胃肠道疾病（胃炎、肠炎、肠息肉、肠道菌群失调等）
内分泌疾病（糖尿病、甲状腺功能减退等）
肛肠疾病（痔疮、肛裂、直肠脱垂等）
心脑血管疾病
精神心理疾病（焦虑症、抑郁症）
其他
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27. 女士专属：您是否处于特殊生理阶段（可多选）【多选题】
非特殊阶段
孕期
产后1年内
更年期
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28. 是否有长期服药史（连续服药>3个月）:
无
降压药
降糖药/激素类药物
抗焦虑/抑郁药物
钙片、铁剂
其他
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29. 出现便秘症状后，您的应对方式:
无干预，放任不管
自行调整饮食、作息
自行购买泻药、通便保健品
及时就医检查治疗
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30. 是否长期使用通便产品（泻药、酵素、排便茶、益生菌等）:
从未使用
偶尔使用（每月<3次）
经常使用（每月3~10次）
长期依赖使用
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31. 是否做过肠道相关检查（肠镜、肛门指检、肠道造影等）:
从未检查
有检查，结果正常
有检查，提示异常（息肉、炎症、功能紊乱等）
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32. 便秘对您生活的影响程度:
无任何影响
轻微影响，无不适
中度影响，腹胀、腹痛、情绪烦躁
重度影响，严重影响生活、工作及睡眠
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