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化疗前后心理痛苦
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所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：
0分：无症状； 1分：轻度； 2分：中等，不影响生活与劳动； 3分：重度，影响生活与劳动，需进行处理； 4分：极重，严重影响生活。
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
您的文化程度
小学
初中
高中
大专及大专以上
*
4.
您的工作
在业
不在业
*
5.
婚姻
已婚
未婚
丧偶
离婚
*
6.
经济情况
好
一般
差
*
7.
医保类型
省市医保
城镇居民医保
新农合
公费医疗
商业保险
自费
化疗前填写
*
8.
焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易被激惹。
0
1
2
3
4
*
9.
紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
0
1
2
3
4
*
10.
害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
0
1
2
3
4
*
11.
失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、睡醒后感到疲倦。
0
1
2
3
4
*
12.
认知功能：或称记忆力、注意力障碍。注意力不能集中，记忆力差。
0
1
2
3
4
*
13.
抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好的事务缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。
0
1
2
3
4
*
14.
躯体性焦虑（肌肉系统症状）：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
0
1
2
3
4
*
15.
感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
0
1
2
3
4
*
16.
心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
0
1
2
3
4
*
17.
呼吸系统症状：时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
0
1
2
3
4
*
18.
胃肠消化道症状：吞咽困难、嗳气、食欲不佳、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
0
1
2
3
4
*
19.
生殖、泌尿系统症状：尿意频繁、尿急、停经、性冷淡
0
1
2
3
4
*
20.
植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。
0
1
2
3
4
*
21.
与人谈话时的行为表现：
（1）一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；
（2）生理表现：吞咽、频繁打呃、安静时心率快、呼吸加快（20次/分钟以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
0
1
2
3
4
化疗后填写
*
22.
焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易被激惹。
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23.
紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
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害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
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失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、睡醒后感到疲倦。
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26.
认知功能：或称记忆力、注意力障碍。注意力不能集中，记忆力差。
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27.
抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好的事务缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。
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28.
躯体性焦虑（肌肉系统症状）：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
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1
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4
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29.
感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
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30.
心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
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31.
呼吸系统症状：时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
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4
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32.
胃肠消化道症状：吞咽困难、嗳气、食欲不佳、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
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33.
生殖、泌尿系统症状：尿意频繁、尿急、停经、性冷淡
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1
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34.
植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。
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1
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3
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35.
与人谈话时的行为表现：
（1）一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；
（2）生理表现：吞咽、频繁打呃、安静时心率快、呼吸加快（20次/分钟以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
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