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子宫肌瘤
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一、患者基本信息
*
1.
年龄
请填写您的年龄，单位：岁
*
2.
病程
请填写您的病程，单位：年
*
3.
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专及以上
*
4.
手术类型
腹腔镜子宫肌瘤剔除术
开腹子宫切除术
其他
*
5.
其他手术类型
请填写具体手术类型
二、视觉模拟评分法（VAS）- 疼痛评估
量表说明：以10厘米长直线为评分依据，0分代表无疼痛，10分代表重度剧烈疼痛，请根据自身实际疼痛感受在对应位置标注，护士测量后记录分值。
*
6.
术后1天疼痛评分
0分（无疼痛）(0)
10分（重度剧烈疼痛）(10)
*
7.
术后3天疼痛评分
0分（无疼痛）(0)
10分（重度剧烈疼痛）(10)
*
8.
术后5天疼痛评分
0分（无疼痛）(0)
10分（重度剧烈疼痛）(10)
三、焦虑自评量表（SAS）
计分规则：每个条目按1-4分计分，1分=没有或很少时间，2分=小部分时间，3分=相当多时间，4分=绝大部分或全部时间，请根据自身感受在对应分值处选择。总分20~80分，≥50分表示存在焦虑，分值越高焦虑越严重。
术前1天测评
*
9.
术前焦虑测评
1分
2分
3分
4分
我觉得比平常容易紧张或着急
我觉得比平常容易紧张或着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
1分
2分
3分
4分
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
我做噩梦
术后7天测评
*
10.
术后焦虑测评
1分
2分
3分
4分
我觉得比平常容易紧张或着急
我觉得比平常容易紧张或着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
1分
2分
3分
4分
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
我做噩梦
四、抑郁自评量表（SDS）
计分规则：每个条目按1-4分计分，1分=没有或很少时间，2分=小部分时间，3分=相当多时间，4分=绝大部分或全部时间，请根据自身感受在对应分值处选择。总分20~80分，>53分表示存在抑郁，分值越高抑郁越严重。
术前1天测评
*
11.
术前抑郁测评
1分
2分
3分
4分
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我吃得跟平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我心跳比平时快
我无缘无故地感到疲乏
我无缘无故地感到疲乏
1分
2分
3分
4分
我的头脑跟平常一样清楚
我的头脑跟平常一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我比平常容易生气激动
我觉得作出决定是容易的
我觉得作出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活过得很有意思
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了别人会过得好些
我认为如果我死了别人会过得好些
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
术后7天测评
*
12.
术后抑郁测评
1分
2分
3分
4分
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我吃得跟平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我心跳比平时快
我无缘无故地感到疲乏
我无缘无故地感到疲乏
1分
2分
3分
4分
我的头脑跟平常一样清楚
我的头脑跟平常一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我比平常容易生气激动
我觉得作出决定是容易的
我觉得作出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活过得很有意思
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了别人会过得好些
我认为如果我死了别人会过得好些
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
五、术后生理恢复指标记录（护士填写）
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13.
首次下床活动时间
请填写术后首次下床活动时间，单位：小时
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14.
肛门排气时间
请填写术后肛门排气时间，单位：小时
*
15.
肛门排便时间
请填写术后肛门排便时间，单位：小时
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16.
总住院时间
请填写总住院时间，单位：天
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17.
术后7天内并发症发生情况
【多选题】
无
腹胀腹痛
切口感染
下肢静脉血栓
阴道残端出血
其他
*
18.
其他并发症
请填写具体并发症情况
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子宫肌瘤
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