孙奶奶健康信息调查问卷

为了解你的健康状况，制定个性化的管理与照护方案，我们开展本次健康信息调查，仅用于健康服务，将严格保密您的个人信息，请如实填写，感谢配合
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1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
民族
*
4.
血型
*
5.
婚姻
*
6.
文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
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7.
居住
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8.
联系方式
*
9.
饮食情况
清淡
偏咸
偏甜
偏肥
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10.
运动状况
不愿下床活动
需协助活动
可自主下床
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11.
睡眠状况
良好
入睡困难
易醒
*
12.
吸烟
无
已戒烟
仍吸烟
*
13.
饮酒
无
偶尔
经常
*
14.
身高体重
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