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脂代谢紊乱健康研究调查问卷（三）
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您好！欢迎参加本次脂代谢紊乱健康研究调查。本问卷旨在收集您的基本信息、健康状况、生活习惯等相关数据，用于科学研究。请您根据实际情况如实填写，您的所有信息将被严格保密。感谢您的支持与配合！
*
1.
项目基本信息
受试者ID号
受试者ID号
*
2.
受试者姓名
（一）一般人口学资料
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
出生年月
格式：YYYY-MM-DD
*
5.
联系电话
*
6.
民族
汉族
回族
满族
其它
（二）基本情况
*
7.
居住省市
*
8.
婚姻状况
单身
已婚
离异
丧偶
*
9.
学历
高中、中专及以下
大专
本科
硕士
博士及以上
*
10.
从事的工作
*
11.
家庭主要收入来源
【多选题】
工作收入
闲时副业收入
股票基金债券收入
种植业
其他
*
12.
家庭月收入
1000以内
1000-2000
2000-3000
3000-4000
4000-5000
5000-10000
10000以上
*
13.
您是否退休？
是
否
*
14.
个人目前或曾经患过哪些疾病？
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
动脉硬化
脑卒中
冠心病
甲状腺病史
癌症
肥胖
代谢紊乱
无以上疾病
其它
*
15.
患上述疾病的时间？请说明
*
16.
如现患上述疾病，现有治疗方案为
*
17.
亲属中有无患上述疾病？如有，请说明疾病类型与时间
亲属包括祖父母，父母，兄弟姐妹，子女等
*
18.
之前有没有做过手术，如有，请说明手术项目与时间
*
19.
您的服药史？
请说明药物名称及服用时间，没有请填无
*
20.
您吸烟吗？
不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
*
21.
每日吸烟数量
每日____支
*
22.
吸烟年限
单位：年
*
23.
您喝酒吗？
不喝
偶尔喝一点
经常喝
24.
每周喝酒次数，每次喝酒量（每周喝
次，每次
毫升）
*
（三）睡眠质量问卷（匹兹堡睡眠质量指数 PSQI）
*
25.
近1个月，晚上通常几点钟上床睡觉（
时
分）
请选择
19：30
20：00
20：30
21：00
21：30
22：00
22：30
23：00
23：30
00：00
00：30
01：00
01：30
02：00
02：30
03：00
03：30
04：00
*
26.
近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
*
27.
近1个月，通常早上几点起床（
时
分）
格式：如6:30
请选择
4：00
4：30
5：00
5：30
6：00
6：30
7：00
7：30
8：00
8：30
9：00
9：30
10：00
10：30
11：00
11：30
12：00
*
28.
近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时
不等于卧床时间
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：对下列问题请选择1个最适合您的答案
*
29.
影响睡眠的情况
无
＜1次/周
1—2次/周
≥ 3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
其它影响睡眠的事情
30.
其它影响睡眠的事情，请说明
没有请填无
*
31.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
32.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1—2次/周
≥ 3次/周
*
33.
近1个月，您常感到困倦吗
无
＜1次/周
1—2次/周
≥ 3次/周
*
34.
近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
（四）职业体力活动水平调查
35.
体育场馆工作人员（高强度）：器材维护（如拆卸、组装）、场地铺设（如草坪、塑胶），每日
h，每周
天
*
强度说明：需大力气、持续弯腰、反复操作
36.
体育场馆工作人员（中等偏上强度）：场地清扫、器材搬运、设备调试、赛事辅助（如场地布置），每日
h，每周
天
*
强度说明：频繁走动、搬运器材、弯腰整理
37.
体育场馆工作人员（低强度）：坐班登记、票务管理、咨询接待，每日
h，每周
天
*
强度说明：以坐姿为主，少量起身活动
（五）日常非职业体力活动调查
38.
体育锻炼（如跑步、广场舞、打球等），每周平均次数：
；每次平均时长：
分钟
*
强度4-5分（高强度5分、中等强度4分，可根据自身锻炼强度调整）
39.
家务劳动（如做饭、洗衣、打扫家庭卫生），每周平均次数：
；每次平均时长：
分钟
*
强度3分（中等强度，持续动手、走动）
40.
步行/骑行（如上下班、购物），每周平均次数：
；每次平均时长：
分钟
*
强度2分（低中等强度，匀速运动）
41.
久坐/久卧（如看电视、玩手机、休息），每周平均次数：
；每次平均时长：
分钟
*
强度0分（无体力消耗）
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