关于近期您身体情况的了解及反馈（P-可填写）

您现在是哪个治疗阶段？

您的姓名

1.您的性别：

男

女

2.身高: cm

3.年龄：岁

您平时日常走路、遛弯，是慢悠悠散步，还是稍微快点的健步走？

慢悠悠散步

稍微快点的健步走

一周大概有几天会外出走路活动？

每次走路大概多少分钟？

4.您1年前体重: kg

您6个月前体重: kg

您3个月前体重: kg

您1个月前体重: kg

您现在体重: kg

5.民族:

6.婚姻状况:

已婚

未婚

离异

丧偶

7.宗教信仰: 若没有填无即可

10.目前居住状况:

独居

与家人一起居住

养老院或护理机构

其他

14.近3个月进食量减少（食欲差、消化/J咀嚼/吞咽困难）

严重减少

中等减少

无减少

15.每日服药≥3种

是

否

16.自评健康（与同龄人比）

更差

不清楚

一样

更好

17.您术后空腹血糖如何（正常/血糖高）？如知道数值可以写一下空腹血糖？

本部分问卷中的所有问题均围绕您过去 24 小时的感受。请您根据自身实际情况，在每个问题对应的 0 - 10 分中选择一个最能反映您感受的数字。0 分代表无症状或无干扰，10 分代表能想象的最严重程度或完全干扰。

一、症状严重程度：1.您感到疼痛吗？

2. 疲劳 / 乏力：您在过去 24 小时内感到疲劳或乏力的程度如何？

3.恶心：您在过去 24 小时内感到恶心的程度如何？

4.呕吐：您在过去 24 小时内呕吐的程度如何？

5.睡眠不安：您在过去 24 小时内睡眠不安的程度如何？

6.苦恼：您在过去 24 小时内感到苦恼的程度如何？

7.气短：您在过去 24 小时内感到气短的程度如何？

8.健忘：您在过去 24 小时内感到健忘的程度如何？

9.胃口差：您在过去 24 小时内胃口差的程度如何？

10.嗜睡：您在过去 24 小时内嗜睡的程度如何？

11.口干：您在过去 24 小时内感到口干的程度如何？

12.悲伤感：您在过去 24 小时内感到悲伤的程度如何？

13.麻木感：您在过去 24 小时内感到麻木的程度如何？

二、功能干扰程度 14.一般活动：您在过去 24 小时内，上述症状对您进行一般活动（如穿衣、洗漱、做饭等日常活动）的干扰程度如何？

15.情绪：您在过去 24 小时内，上述症状对您情绪的干扰程度如何？

16.工作：您在过去 24 小时内，上述症状对您工作（包括家务劳动等）的干扰程度如何？

17.与他人的关系：您在过去 24 小时内，上述症状对您与他人关系（如与家人、朋友交流互动等）的干扰程度如何？

18.行走能力：您在过去 24 小时内，上述症状对您行走能力的干扰程度如何？

19.生活乐趣：您在过去 24 小时内，上述症状对您享受生活乐趣（如参加娱乐活动、爱好等）的干扰程度如何？

EORTC QLQ-PAN26

请根据您最近两星期的情况，选择最符合以下问题的答案：

	从没有	有一点	有一些	非常多
1、您曾感到腹部不适吗？
1、您曾感到腹部不适吗？
2、您曾有背痛吗？
2、您曾有背痛吗？
3、您曾有与体位改变有关的疼痛吗？
3、您曾有与体位改变有关的疼痛吗？
4、您曾有夜间疼痛吗？
4、您曾有夜间疼痛吗？
5、您曾有饮食限制吗？
5、您曾有饮食限制吗？
6、您曾有食物种类的限制吗？
6、您曾有食物种类的限制吗？
7、您曾有消化不良吗？
7、您曾有消化不良吗？
8、您曾有胃肠胀气吗？
8、您曾有胃肠胀气吗？
9、您感到全身无力吗？
9、您感到全身无力吗？
10、您有体重减轻吗？
10、您有体重减轻吗？

	从没有	有一点	有一些	非常多
11、您有黄疸吗？
11、您有黄疸吗？
12、您有皮肤瘙痒吗？
12、您有皮肤瘙痒吗？
13、您有腹水吗？
13、您有腹水吗？
14、您觉得自己有魅力吗？
14、您觉得自己有魅力吗？
15、您对自己的长相满意吗？
15、您对自己的长相满意吗？
16、对治疗引起的不良反应您有负担吗？
16、对治疗引起的不良反应您有负担吗？
17、您有口干吗？
17、您有口干吗？
18、您有味觉改变吗？
18、您有味觉改变吗？
19、您对未来的健康状况担心吗？？
19、您对未来的健康状况担心吗？？
20、您有精力计划自己的将来吗？
20、您有精力计划自己的将来吗？
23、您有排便次数增多吗？
23、您有排便次数增多吗？
24、您有强迫排便吗？
24、您有强迫排便吗？

接上面

	从没有	有一点	有一些	非常多
21、您对卫生保健服务提供的信息满意吗？
21、您对卫生保健服务提供的信息满意吗？
22、您对卫生保健服务提供的支持满意吗？
22、您对卫生保健服务提供的支持满意吗？
25、您有性欲减退吗？
25、您有性欲减退吗？
26、您有性满足度下降吗？
26、您有性满足度下降吗？

生活质量自我评价EORTC QLQ-C30

	没有	有一点	有一些	非常多
1.当您做一些费力的动作，比如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？
1.当您做一些费力的动作，比如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？
2.长距离步行时，您是否感到困难？
2.长距离步行时，您是否感到困难？
3 .在户外短距离散步时，您是否感到困难?
3 .在户外短距离散步时，您是否感到困难?
4 .在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？
4 .在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？
5 . 您在进食、穿衣、洗漱或上厕所时，是否需要别人帮助？
5 . 您在进食、穿衣、洗漱或上厕所时，是否需要别人帮助？
在过去的一周中： 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？
在过去的一周中： 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？
7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？
7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？
8.您曾感到气短吗？
8.您曾感到气短吗？
9.您有过疼痛吗？
9.您有过疼痛吗？
10.您曾需要休息吗？
10.您曾需要休息吗？

	没有	有一点	有一些	非常多
11.您曾感到睡眠不好吗？
11.您曾感到睡眠不好吗？
12.您曾感到虚弱吗？
12.您曾感到虚弱吗？
13．您曾感到没胃口吗？
13．您曾感到没胃口吗？
14.您曾感到恶心想吐吗？
14.您曾感到恶心想吐吗？
15.您曾呕吐过吗？
15.您曾呕吐过吗？
16.您曾有便秘吗？
16.您曾有便秘吗？
17.您曾有过腹泻吗？
17.您曾有过腹泻吗？
18.您曾感觉疲乏吗？
18.您曾感觉疲乏吗？
19.疼痛妨碍您的日常生活吗？
19.疼痛妨碍您的日常生活吗？
20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？
20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？

	没有	有一点	有一些	非常多
21.您曾感到紧张吗？
21.您曾感到紧张吗？
22．您曾感到忧虑吗？
22．您曾感到忧虑吗？
23.您曾感到容易动怒吗？
23.您曾感到容易动怒吗？
24.您曾感到情绪低落吗？
24.您曾感到情绪低落吗？
25.您曾感到记事困难吗？
25.您曾感到记事困难吗？
26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？
26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？
27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？
27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？
28. 您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？
28. 您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？

日常生活能力 IADL

	独立完成	需协助/无法完成
打电话（自行拨号联系他人）
打电话（自行拨号联系他人）
独自购物（采购结算）
独自购物（采购结算）
独自做饭
独自做饭
做家务（打扫整理房间）
做家务（打扫整理房间）
洗衣服（清洗晾晒）
洗衣服（清洗晾晒）
外出乘车出行
外出乘车出行
按时按量准确服药
按时按量准确服药
独立管理钱财、缴费
独立管理钱财、缴费

以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。（很差1分-很好7分）

29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？

很差1

很好7

30. 您如何评定过去一周中您的整体生活质量？

很差1

很好7

匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)

下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题

1.近1个月，晚上上床睡觉通常( )点钟，

2.近1个月，从上床到入睡通常需要( )分钟。

3.近1个月，通常早上( )点起床

4.近1个月，每夜通常实际睡眠( )小时(不等于卧床时间)。

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:

a.入睡困难(30分钟内不能入睡)

(1)无

(2)＜1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

b、夜间易醒或早醒

(1)无

(2)(1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

e.夜间去厕所

(1)无

(2)＜1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

d、呼吸不畅

(1)无

(2)＜1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

e、咳嗽或鼾声高

(1)无

(2)＜1次周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

f.感觉冷

(1)无

(2)＜1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

8感觉热

(1)无

(2)＜1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

h.做恶梦

(1)无

(2)＜1次/周

(3)1-2次/M

(4)≥3次/M

I.疼痛不适

(1)无

(2)＜1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

J.其它影响睡眠的事情

(1)无

(2)＜1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

如有，请说明6.近1个月，总的来说，您认为己的睡眠质量

(1)很好

(2)较好

(3)较差

(4)很差

7.近1个月，您用药物催眠的情况

(1)无

(2)<1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

8.近1个月，您常感到困倦吗?

(1)无

(2)＜1次/周

(3)1-2次/周

(4)≥3次/周

9.近1个月，您做事情的精力不足吗?

(1)没有

(2)偶尔有

(3)有时有

(4)经常有

1.我感到紧张（或痛苦）

①几乎所有时候

②大多数时候

③有时

④根本没有

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

①肯定一样

②不像以前那样多

③只有一点

④基本上没有了

3.我感到有些害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生

①非常肯定和十分严重

②是的，但并不太严重

③有一点，但并不使我苦恼

④根本没有

4.我能够哈哈大笑，并看到事物有趣的一面

①我经常这样

②我现在已经不大这样了

③现在肯定是不太多了

④根本没有

5.我心中充满烦恼

①大多数时间

②常常如此

③时时，但并不经常

④偶然如此

6.我感到愉快

①根本没有

②并不经常

③有时

④大多数

7.我能够悠闲而轻松地坐着

①肯定

②经常

③并不经常

④根本没有

8.我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣

①肯定

②经常

③不经常

④根本没有

9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

①确实非常多

②是不少

③并不多

④根本没有

10.我对一切都是乐观地向前看

①差不多是这样的

②并不全完是这样的

③很少这样

④几乎从来不这样

11.我有一种恐慌感

①确实很经常

②时常

③并非经常

④根本没有

12.我好像感到情绪在逐渐低落

①几乎所有的时间

②很经常

③有时

④根本没有

13.我感到有点害怕，好像有些事情在往坏的地方发展

①根本没有

②有时

③很经常

④非常经常

14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

①常常

②有时

③并非经常

④很少

您的体力状况（级/分）

正常活动

症轻状，生活自在，能从事轻体力活动

能耐受疾病的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%

疾病症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理

病重卧床不起

您是否符合以下情况

	否	是
糖尿病
糖尿病
充血性心力衰竭
充血性心力衰竭
需要治疗的高血压
需要治疗的高血压
慢性阻塞性肺疾病或肺炎
慢性阻塞性肺疾病或肺炎
需要辅助的日常生活活动
需要辅助的日常生活活动
过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏
过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完100 m较困难
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完100 m较困难
医生曾告诉您存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
医生曾告诉您存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
一年或更短时间内出现体重下降≥5%
一年或更短时间内出现体重下降≥5%
一年内在没有节食、锻炼或手术干预等情况下，体重下降≥5%
一年内在没有节食、锻炼或手术干预等情况下，体重下降≥5%
一周内多数时间（≥3天）感到做每件事很费力
一周内多数时间（≥3天）感到做每件事很费力
疾病原因导致近期禁食时间≥5天
疾病原因导致近期禁食时间≥5天

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

一个也没有

1－2 个

3－5 个

6 个或 6 个以上

2. 近一年来您：（只选一项）

远离家人，且独居一室也没有

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3. 您和邻居：（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

4. 您和朋友：（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

5. 从家人中得到的支持和照顾的程度如何（在合适的框内划“ √ ”)

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹

6.过去，在您遇到急难情况时，是否曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助）

无任何来源

有帮助来源

7. 过去，在您遇到急难情况时，得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有哪些（可多选）【多选题】

8. 您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）有哪些

从不向任何人诉讼

只向关系极为密切的 1－2 个人诉讼

如果朋友主动询问您会说出来

主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动