武汉市社区嵌入式养老服务意愿及需求调查问卷

为深入探究武汉市老年人（60岁及以上年龄）对社区嵌入式养老模式的认知、意愿与需求状况，进而为优化养老服务及相关政策提供有力依据，我们特此展开此次调查。本次问卷中，您的个人信息将严格保密，调查结果不会涉及任何个人隐私，也不会用于任何商业目的，请您放心。衷心感谢您的参与与大力支持！

一、个人基本信息调查

1.您的性别

男

女

2.您的年龄 _____周岁

60岁(60)

120岁(120)

3.您的文化程度

①未上学

②小学

③初中

④高中或职专

⑤大专

⑥本科及以上

4.您的婚姻状况

从未结婚

有配偶

离婚

丧偶

5.您退休前的职业是?

A.无业

B.务农

C.个体户

D.机关、企事业单位

E.服务员工作人员

F.军人

G.其他（请注明）

6.您的各种收入合计平均每月多少元? 请具体填写:_____元/月

A.2000 元及以下

B.2001-3000 元

C.3001-4000 元

D.4001-5000 元

E.5001 元及以上

7.您目前的主要收入来源是?

A.工作

B.退休金

C.子女供给

D.个人储蓄

E.政府救助

F.其他

8.您是否参加了医疗保险

A.是

B.否

9.您是否参加了养老保险

A.是

B.否

10.您有几个孩子

无子女(0)

(20)

11.您与子女的关系如何

A.非常好

B.比较好

C.一般

D.比较不好.

E.非常不好

F.不适用（无子女）

12.您目前的居住方式

A.独居

B.仅与配偶同住

C.仅与子女同住

D.与配偶及子女同住

E. 其他（请注明）

13.您使用互联网（如微信、看新闻、看视频等）的频率如何?

A.从不使用

B.很少使用

C.有时使用

D.经常使用

E.每天使用

14.您是否热衷体育锻炼?您进行体育锻炼的频率是?

A.几乎不锻炼

B.偶尔锻炼

C.每周1-2次

D.每周3-5次

E.几乎天天锻炼

15.当您遇到生活上的困难（如家务、看病、情绪问题时），您从家人、朋友、社区工作者获得实际帮助的频率是?

A.几乎从不

B.很少

C.有时

D.经常

E.总是

16.您对以下说法的认同程度是?

16.1如果自己注意，老年人的很多健康问题是可以预防的

A.非常不认同

B.不太认同

C.一般

D.比较认同

E.非常认同

16.2定期体检对了解自身健康的状况很有必要

A.非常不认同

B.不太认同

C.一般

D.比较认同

E.非常认同

16.3关于慢性病，遵医嘱服药比自我感觉更重要

A.非常不认同

B.不太认同

C.一般

D.比较认同

E.非常认同

17.在您过去一周的饮食中，请选择符合您情况的描述?【多选题】

A.每天吃新鲜蔬菜

B.每天吃新鲜水果

C.饮食口味偏清淡

D.鱼、肉、蛋、奶、豆制品等蛋白质食物摄取充足、多样

E.有规律地吃三餐，很少暴饮暴食或凑合不吃

第二部分养老服务认知概况调查

（说明：本部分所说的“社区嵌入式养老模式”，是指一种让老年人在不离开熟悉社区和家庭的前提下，就能方便地获得日间照料、上门服务、助餐送餐、康复护理、文化娱乐等多元化服务的养老方式。）

1.您在填写问卷之前了解社区嵌入式养老模式吗?

A.非常不了解

B.比较不了解

C.一般

D.比较了解

E.非常了解

2.您主要是通过何种方式了解社区嵌入式养老模式的?（若 1 题选 C，D或E项，请填写）

A.电视或网络媒体的介绍

B.通过社区工作人员的推广宣传

C.与亲戚朋友交谈得知

D.其他（请注明）

3.请问您身边的养老服务设施有哪些（多选）【多选题】

A.是否设有日间照料中心

B.是否有老年餐厅提供服务

C.福利院或敬老院是否在附近

D.老年公寓是否便于访问

E.是否存在其他类型的养老机构

F.若以上均不符合，请选择“没有”

4. 您家距离最近的社区养老服务中心，单程大约需要多长时间?

A. 5分钟以内

B. 6–15分钟

C. 16–30分钟

D. 31分钟–1小时

E. 1小时以上

5.您是否曾经接受过社区所提供的养老服务

A.接受过

B.没有接受过

6.对于目前社区所提供的养老服务，您是否感到满意?请按照1-5进行打分（1分为不满意，5分为很满意）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

7.您线下社交情况如何?请按照1-5进行打分（1分为不社交，5分为很常社交）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

8.您到医院的方便程度如何?请按照1-5进行打分（1分为不方便，5分为很方便）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

9.您与目前居住社区（或小区）内邻居的熟悉程度及往来情况如何？

A. 基本不认识，也不往来

B. 见面打招呼，但很少深入交流

C. 偶尔会串门、聊天或互帮互助

D. 关系非常亲密，经常一起参加社区活动或互相照顾

第三部分养老服务意愿及需求调查
A健康与生活状况（需求特征）

1.您觉得自己目前的身体状况如何? 请按照1-5进行打分（1分为不好，5分为很好）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

2.您觉得自己目前的心理状况如何? 请按照1-5进行打分（1分为不好，5分为很好）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

3.您觉得自己目前的睡眠情况如何? 请按照1-5进行打分（1分为不好，5分为很好）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

4.您觉得自己目前是否有孤独感? 请按照1-5进行打分（1分为很孤独，5分为一点也不孤独）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

5.您对目前生活的满意度如何?请按照1-5进行打分（1分为不满意，5分为很满意）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

6.您目前的生活自理状况如何?请按照1-5进行打分（1分为完全不能自理，5分为自理能力极强）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

7.过去一年，您是否经常就医?请按照1-5进行打分（1分为很经常，5分为不经常）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

8.过去一年，您是否经常感到疼痛?请按照1-5进行打分（1分为很经常，5分为不经常）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

9.您患有几种慢性疾病

A.0 种

B.1 种

C.2 种

D.3 种及以上

10. 您是否需要日常护理（如助浴、助行、喂药、翻身等）?

A.是

B.否

B养老意愿及服务需求

11.在养老方式的选择上，您更倾向于哪一种

A.居家养老模式

B.养老院养老模式

C.社区嵌入式养老模式

D.其他

12a.如果有一种养老模式，让您不用离开熟悉的社区和家，就能由专业机构在附近提供助餐、医护和托管服务（即“社区嵌入式养老”），您是否认可这种模式？

A. 是

B. 否

12b.如果您居住的社区内建立了一个这样的“养老服务中心”，您未来是否愿意尝试报名或去体验其中的服务？

A. 会尝试

B. 不会尝试

12c.您认为在享受这些专业的社区养老服务时，支付一定的费用（如餐费、护理费）是合理的吗？

A. 非常不合理

B. 比较不合理

C. 一般/中立

D. 比较合理

E. 非常合理

13.若您倾向于选择社区嵌入式养老模式，您期望能够享受到哪些具体服务呢? （12b题选 A 项的填写，可多选）【多选题】

A.文化娱乐活动

B.心理辅导

C.家政服务

D.免费体检

E.医疗保健

F.紧急救助

G.上门服务

H.送货上门

I.老年餐厅

J.日间照顾

K.其他

13.1 如果需要使用社区嵌入式养老服务，您每月愿意为此支付的费用大约是？

A. 500元及以下

B. 501 – 1000元

C. 1001 – 1500元

D. 1501 – 2000元

E. 2001 – 3000元

F. 3000元以上

14.您未选择社区嵌入式养老模式的主要原因是什么呢（12b题选 B 项的填写，可多选）【多选题】

A.亲人不同意

B.自己可以照顾自己

C.怕邻居说闲话

D.对养老机构的环境不适应

E.费用太高,负担重

F.对服务水平和质量不满意

G.与家人分离，没有亲情

H.其他

15.您认为养老机构在满足老人精神需求方面所提供的服务（例如文化娱乐、情感支持、心理关怀等）是否显得至关重要?请按照1-5进行打分（1分为认为不重要，5分为认为很重要）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

16.请问您认为社区嵌入式养老模式在未来的发展前景如何，是否具备可行性? 请按照1-5进行打分（1分为认为不可行，5分为认为非常可行）

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

17. 您认为当前社区养老服务最需要改进的方面是？（可多选）【多选题】

A. 降低服务价格

B. 增加服务种类（如更多样的文娱、康复项目）

C. 改善服务人员态度与专业性

D. 改善养老设施与环境（如空间、卫生、无障碍）

E. 提高服务可靠性与及时性（如预约、上门）

F. 加强信息宣传与获取便利性

G. 其他（请注明）

评价对象得分 