合并量表

您的姓名



第____次填写本问卷

您的性别

男

女

您的年龄（最大值110）

婚姻状况

未婚

已婚

离异

职业

文化程度

目前是否服用西药或其他中药

是（请填写具体药物名称）

否

（刘小雨医生开具）中药汤剂目前共服用____天

（刘小雨医生）第___次就诊

联系方式



描述你当前（或最近一周）入睡困难的严重程度

描述你当前（或最近一周）维持睡眠困难的严重程度

描述你当前（或最近一周）早醒的严重程度

对你当前睡眠模式的满意度

你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）

10.

与其他人相比，你的失眠问题对你的生活质量有多大程度的影响或损害

11.

你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和烦扰

12.

紧张:紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反映，易哭、颤动、感到不安。

13.

害怕:胆怯黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。

14.

失眠:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦。

15.

认知功效:或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差。

16.

抑郁心境:丧失爱好、对以往爱好缺少快感、抑郁、早醒、昼重夜轻。

17.

躯体性焦虑肌肉系统:肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙虑肌肉系统齿打颤、声音发抖。

18.

躯体性焦虑感觉系统:视物含糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。

19.

心血管系统:心动过速、心悸、胸痛、心管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。

20.

呼吸系统症状:胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。

21.

胃肠道症状吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、症状恶心、胃部饱感)、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。

22.

生殖泌尿神经系统症状:尿意频数、尿急

23.

植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起。

24.

会谈时行为体现:（1）普通表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕，面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高，叹气样呼吸、面色苍白。（2）生理表现：吞咽、安静时心率快、呼吸快瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出

25.

焦虑心境:紧张、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹。

26.

抑郁情绪

没有

只在问到时才诉述

在访谈中自发地表达

不用言语也可以从表情,姿势,声音或欲哭中流露出这种情绪

病人的自发言语和非语言表达（表情,动作）几乎完全表现为这种情绪

27.

有罪感

没有

责备自己，感到自己已连累他人

认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误

认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想

罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉

28.

自杀

29.

入睡困哪(初段失眠)

没有

主诉入睡困难，上床半小时后仍不能入睡（要注意平时病人入睡的时间)

主诉每晚均有入睡困难

30.

睡眠不深（中段失眠)

没有

睡眠浅，多噩梦

半夜（晚12点钟以前）曾醒来（不包括上厕所）

31.

早醒（末段失眠)

没有

有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡,应排除平时习惯

早醒后无法重新入睡

32.

工作和兴趣

没有

提问时才诉述

自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣,如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或劳动

活动时间减少或成效下降，住院患者每天参加病房劳动或娱乐不满3小时

因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务—注意不能凡住院就打4分

33.

阻滞（指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）

34.

激越

35.

精神性焦虑

36.

躯体性焦虑(指焦虑的生理症状,包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗)

37.

胃肠道症状

没有

食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食

进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药

38.

全身症状

没有

四肢,背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦

症状明显

39.

性症状（指性欲减退、月经紊乱等）

没有

轻度

重度

不能肯定，或该项对被评者不适合（不计入总分）

40.

疑病

41.

体重减轻（有称体重的请按“（2）体重记录评定”选项选择，如果没称体重请按“（1）病史评定”选项选择）

没有

（1）按病史评定

患者诉说可能有体重减轻

（1）按病史评定

肯定体重减轻

（1）按病史评定

1周内体重减轻0.5kg以内

（2）按体重记录评定

1周内体重减轻超过0.5kg

（2）按体重记录评定

1周内体重减轻超过1kg

（2）按体重记录评定

42.

自知力

知道自己有病，表现为忧郁

知道自己有病，但归咎伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息

完全否认有病

43.

日夜变化（如果症状在早晨或傍晚加重,先指出哪一种，然后按其变化程度评分)

早晚情绪无区别

早晨或傍晚轻度加重

早晨或傍晚严重

44.

人格解体或现实解体（指非真实感或虚无妄想）

45.

偏执症状

46.

强迫症状（指强迫思维和强迫行为）

没有

问及时才诉述

自发诉述

47.

能力减退感

没有

仅于提问时方引出主观体验

病人主动表示有能力减退感

需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生

穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需要他人协助

48.

绝望感

没有

有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受

持续感到“没有希望”，但解释后能接受

对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除

自动反复诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况

49.

自卑感

没有

仅在询问时诉述有自卑感不如他人

自动诉述有自卑感

病人主动诉说自己一无是处或低人一等（与评2分者只是程度的差别）

自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况

50.

感觉紧张、焦虑或烦躁

完全不会

几天

一半以上的日子

几乎每天

51.

不能停止或控制担忧

完全不会

几天

一半以上的日子

几乎每天

52.

对各种各样的事情担忧过多

完全不会

几天

一半以上的日子

几乎每天

53.

很难放松下来

完全不会

几天

一半以上的日子

几乎每天

54.

由于不安而无法静坐

完全不会

几天

一半以上的日子

几乎每天

55.

变得容易烦躁或急躁

完全不会

几天

一半以上的日子

几乎每天

56.

害怕将有可怕的事情发生

完全不会

几天

一半以上的日子

几乎每天

57.

近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟



58.

近一个月，从上床到入睡通常需要_____分钟

＜15分钟

16~30分钟

31~60分钟

＞60分钟

59.

近1个月，通常早上_____点起床



60.

近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）

大于7h

小于5h

61.

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

	无	＜1次/周	1~2次/周	≥3次/周
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
f.感觉冷
g.感觉热
g.感觉热
h.做噩梦
h.做噩梦
i.疼痛不适
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情
j.其它影响睡眠的事情

62.

近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：

很好

较好

较差

很差

63.

近1个月，您用药物催眠的情况：

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

64.

近1个月，您常感到困倦吗？

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

65.

近1个月您做事情的精力不足吗？

没有

偶尔有

有时有

经常有

66.

躺下到入睡具体需要____小时（从1到24）

67.

请问是否还有不舒服的地方和想解决的诉求？