社区老年肌少症筛查调查问卷

本问卷用于社区老年人肌少症筛查研究，所有信息仅用于学术研究，严格保密。请根据您的实际情况如实填写。
*
1.
填写日期
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2.
您的姓名
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3.
您的性别
男
女
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4.
您的年龄
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5.
您的身高
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6.
您的体重
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7.
您的教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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8.
您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
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9.
您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老机构
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10.
您觉得提起或搬运5公斤重的物品有困难吗
没有困难
有点困难
很困难/无法完成
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11.
您在室内行走需要他人帮助或使用辅助工具吗
不需要
偶尔需要
经常需要
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12.
您从椅子上站起来有困难吗
没有困难
有点困难
很困难/需要搀扶
*
13.
您爬10级台阶有困难吗
没有困难
有点困难
很困难/无法完成
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14.
您在过去一年中跌倒过几次
0次
1-3次
4次及以上
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15.
小腿围测量
左小腿围
左小腿围
右小腿围
右小腿围
平均值
平均值
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16.
握力测试
左手握力
左手握力
右手握力
右手握力
优势手握力
优势手握力
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17.
6米步行时间
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18.
计算步速
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19.
完成5次起立-坐下时间
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20.
您是否有以下慢性疾病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
COPD
心衰
骨质疏松
关节炎
认知障碍
抑郁症
其他
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21.
您目前服用几种药物
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22.
您是否有服用蛋白质补充剂
是
否
*
23.
您是否有服用维生素D
是
否
*
24.
您每日进食几餐
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25.
您每日摄入肉类/鱼类/蛋类
*
26.
您每日摄入奶制品
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27.
您最近3个月体重变化
无变化
减少1-3kg
减少>3kg
增加1-3kg
增加>3kg
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28.
您每周运动几次
*
29.
每次运动多长时间
*
30.
您的主要运动方式【多选题】
散步
快走
太极拳
广场舞
游泳
健身器械
家务劳动
其他
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31.
您的吸烟状况
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
*
32.
您的饮酒状况
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
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33.
您每日睡眠时间
*
34.
您的睡眠质量
很好
较好
一般
较差
很差
*
35.
最近6个月门诊就诊次数
*
36.
最近6个月急诊就诊次数
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37.
最近6个月住院治疗次数
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38.
住院总天数
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39.
最近6个月门诊费用
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40.
最近6个月住院费用
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41.
最近6个月药品费用
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42.
最近6个月康复/理疗费用
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43.
最近6个月其他医疗费用
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44.
总医疗费用
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45.
最近12个月因跌倒就医次数
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46.
跌倒相关医疗费用
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47.
EQ-5D健康量表
没有问题有些问题严重问题
行动能力
行动能力
自我照顾
自我照顾
日常活动
日常活动
疼痛/不适
疼痛/不适
焦虑/抑郁
焦虑/抑郁
*
48.
您的健康评分
最差健康状态(0)
最好健康状态(100)
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49.
您认为自己的健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
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50.
您是否愿意参与后续的肌少症干预项目
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
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51.
您对肌少症的了解程度
非常了解
了解一些
听说过但不了解
完全不了解
*
52.
您最希望获得的健康服务【多选题】
健康讲座
运动指导
营养咨询
定期体检
康复训练
家庭医生服务
其他
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53.
调查员信息
调查员姓名
调查员姓名
调查日期
调查日期
调查地点
调查地点
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54.
您的电话
*
55.
您的微信/QQ
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