留守儿童统计表

本次统计留守儿童及单亲家庭学生信息。留守儿童指父母一方在外打工或父母双方在外打工的学生。
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1.
学生姓名
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2.
性别
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3.
出生日期
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4.
身份证号码
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5.
就读班级
六一班
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6.
学生健康状况
健康、良好等
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7.
户籍地
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8.
现居住地（精确到门牌号）
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9.
是否单亲家庭
是
否
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10.
监护情况
父母监护、祖辈监护
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11.
父亲姓名
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12.
父亲联系方式
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13.
父亲是否与学生共同生活
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14.
母亲姓名
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15.
母亲联系方式
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16.
母亲是否与学生共同生活
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17.
留守类型
父母一方留守
父母双方留守
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18.
现监护人姓名
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19.
联系电话
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20.
与留守儿童关系
父子、母子、祖孙
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