住院患者护理服务需求与满意度调查问卷

尊敬的患者、家属朋友,您好:
       为持续提升患者就医获得感、幸福感、安全感,我们诚挚地邀请您参与此次调查,您的宝贵意见对我们至关重要。请您根据自身实际情况,真实、客观地填写问卷即可。十分感谢您的支持和参与!
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1.
您的性别?
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2.
您的年龄?
20岁以下
20~29岁
30~39岁
40~49岁
50~59岁
60岁及以上
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3.
您的文化程度?
文盲
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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4.

您本次住院费用的支付方式

个人自付
新农合
城镇职工医疗保险
城镇居民医疗保险
公费医疗
其他(请备注)
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5.
您的婚姻状况?
未婚
已婚
离婚
丧偶
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6.
您的民族?
汉族
少数民族
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7.
你的职业?
党的机关、国家机关、群众团体和社会组织、企事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
社会生产服务和生活服务人员
农、林、牧、渔业生产及辅助人员
生产制造及有关人员
军人
其他(请备注)
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8.

您的常住地址?

城市
农村
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9.
您本次的住院科室?(请填写)
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10.
截止今日,您本次住院天数?
由于本次调查仅限于住院天数≥3天的患者填写,故您无需参与此次调查,感谢您的配合!
<3天
3天
4~7天
8~14天
>14天
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