心脏外科手术患者心肺康复锻炼的问卷调查

尊敬的患者您好，非常感谢您参与本次调查，此次调查的目的是帮助医护人员深入了解您心肺康复锻炼的情况，从而为医护人员更好的对患者心肺康复锻炼进行指导提供依据，我们承诺将会对所有资料进行保密。本次问卷调查采用匿名形式，不会对您产生任何负面影响，希望您能根据实际情况如实填写在括号内填写选项。感谢您的配合！
*
1.
填表日期：
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2.
您的年龄段：
18~35
36~55
56~65
66~75
＞76
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3.
您的性别：
男
女
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4.
健康状况评估：
 除心脏疾病外，您是否患有其他慢性疾病可多选？
【多选题】
糖尿病
中风或短暂性脑缺血发作
关节疾病
外周动脉疾病
肾脏疾病
无
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5.
健康状况评估：  
您目前是否有以下症状可多选？
【多选题】
胸痛、胸闷
轻微活动时呼吸困难
头晕或晕厥
心悸或心跳不规则
下肢肿胀
疲乏无力
无症状
*
6.
健康状况评估：
 您会选择哪种方式进行心肺康复锻炼？
【多选题】
吹气球
腹式呼吸
缩唇呼吸
呼吸训练器
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7.
健康状况评估：
 您的锻炼频率：
  您计划每周锻炼   __ 次。
  您实际完成了  __次。
  未完成计划的主要原因可多选：
【多选题】
身体不适（如感冒、疼痛）
症状加重（如气短，胸闷）
疲劳乏力
时间冲突
缺乏动力/情绪不佳
环境/天气限制
其他：__
*
8.
健康状况评估：
 您的锻炼内容与强度：
 主要锻炼形式：快走、慢跑、骑         车、太极、其他
 每次锻炼的平均时长：__分钟。
 您如何评估运动强度？（请在符         合项描述）（RPE自觉疲劳量表          参考）
【多选题】
很轻松（9-10分：像静坐一样）
比较轻松（11到12分，呼吸略加深，可轻松交谈）
有点吃力（13到14分，呼吸加快，尚能简短交谈）
吃力（15到16分，呼吸急促，交谈困难）
非常吃力（17到18分，极度疲劳，无法交谈）
（若使用心率）目标心率范围：__次/分，
实际平均心率：__次/分。
*
9.
健康状况评估：
 在锻炼期间或之后，您是否经常出现以下情况（请勾选并描述频率）
【多选题】
无任何不适
胸痛/胸闷：频率__
异常气短/呼吸困难（与运动量不匹配）：频率__
头晕/头昏：频率__
心悸/心跳过快或不齐：频率__
过度疲劳（运动后数小时仍无法恢复）频率__
肌肉或关节疼痛：部位__，频率__
*
10.
健康状况评估：
 您如何处理上述不适？（可多选）
【多选题】
立即停止运动，休息后缓解
降低运动强度或时间
服用应急药物（如硝酸甘油）
联系了医生或康复师
未特殊处理，自行观察
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11.
健康状况评估：
在进行锻炼后，您自觉日常活动能力
【多选题】
明显改善（如可走更远，爬更多楼梯，做家务更轻松）
略有改善
没有变化
略有下降
明显下降
*
12.
健康状况评估：
锻炼后您的症状感受是？
【多选题】
气短/乏力感明显减轻
气短/乏力感略有减轻
没有变化
略有加重
明显加重
*
13.
健康状况评估：
锻炼以后您的情绪与信心：
【多选题】
对管理疾病更有信心了
情绪（焦虑/抑郁）有所好转
感觉更积极，精力更充沛
没有明显变化
感到沮丧或动力不足
*
14.
健康状况评估：
你在坚持康复锻炼中遇到的最大障碍是什么？（可多选）
【多选题】
对运动安全的担忧
缺乏时间
缺乏家人或朋友的支持
锻炼内容单调乏味
对锻炼的效果感到怀疑
经济或设备限制
*
15.
健康状况评估：
您对当前康复计划的满意度如何？
【多选题】
非常满意
较满意
一般
不满意
*
16.
心肺健康状况评估：
心肺康复锻炼前您掌握了哪些注意事项？
【多选题】
起床易缓慢，床上坐位无不适再行站立扶助行走
人不舒服不起床，无人扶助不起床
运动时随意穿着衣物
饱餐后不能立即运动
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