一般资料及多维感知社会支持量表(MSPSS)[复制]

尊敬的女士/先生：

您好！非常感谢您抽出时间参与本次调查。

本研究旨在了解患者家属在陪护过程中的社会支持情况、心理变化以及生活质量状况，以期为临床护理提供参考依据。

本问卷共分为四个部分，填写大约需要15-20分钟。请您根据实际情况填写，答案无对错之分，您的真实回答对我们非常重要。

本调查采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，严格保密，不会对您的治疗和护理产生任何影响。

感谢您的支持与配合！
*
1.照顾者的性别：
男
女
*
2.照顾者的年龄
≤20
21-30
31-40
41-50
51-60
≥61
*
3. 照顾者的民族
汉族
少数民族
*
4. 照顾者的文化程度
小学及以下
初中、高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
5. 照顾者的婚姻状况
未婚
已婚
离异
*
6. 照顾者的职业
机关或事业单位
企业单位
个体经营
自由职业
无业/待业
学生
其他
*
7. 照顾者的个人月收入
<3000元
3000-5000元
5001-10000元
10001-20000元
＞20000元
*
8. 照顾者的居住地
与患者同一个城市非一个乡镇/街道
与患者同一个乡镇/街道
与患者不同城市
*
9.您是否主要照护患者
是
否
其它
*
10.与患者的关系
父子
父女
母子
母女
夫妻
女婿
朋友
兄弟姐妹
其他
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11. 患者的医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
商业保险
公费医疗
*
12.患者是否行外科手术
是
否
*
13.患者是否行介入手术
是
否
14.患者是否接受了靶向/免疫治疗
是
否
*
15.患者是否接受放疗
是
否
*
16.填表日期
*
17.填表编码
*
18.所在病区
多维感知社会支持量表(MSPSS)：本量表包含12个项目，为7级评分。请根据您的情况选择一个答案。
*
1. 当我需要帮助的时候，会有人陪在我身边
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
2. 我可以和某个人分享快乐和悲伤
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
3. 我的家人真的尽力帮助我
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
4. 我从家人那里得到了情感上的帮助和支持
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
5. 有人会真正的给我安慰
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
6. 我的朋友真的尽力帮助我
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
7. 当事情出错时，我能依靠我的朋友
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
8. 我可以和我的家人谈论我的问题
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
9. 我有能和我分享欢乐和悲伤的朋友
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
10. 在我的生活中，会有人关心我的感受
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
11. 我的家人愿意帮助我做决定
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
*
12. 我可以和我的朋友谈论我的问题
非常不同意
不同意
有点不同意
不确定
有点同意
同意
非常同意
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