长期护理保险与老年人心理健康状况调查问卷

您的性别

A.男

B.女

您的年龄

A.60-69岁

B.70-79岁

C.80岁以上

您目前的居住方式

A.与家人同住

B.独居

C.养老机构居住

您目前的月均收入（含养老金、子女补贴等）大概是多少

A.1000以下

B.1000-3000

C.3000以上

您目前是否参加了长期护理保险？

A.是

B.否

您参保长护险的时长大概是？

A. 1年以内

B. 1-3年

C. 3年以上

您对长护险的报销比例、服务内容的了解程度？

A. 完全不了解

B. 了解一点

C. 基本了解

D. 非常了解

您认为长护险是否减轻了您或家人在护理方面的经济负担？

A. 完全没有减轻

B. 轻微减轻

C. 明显减轻

D. 极大减轻

您是否接受过长护险提供的专业护理服务（如上门护理、机构护理）？

A. 从未接受

B. 偶尔接受

C. 定期接受

11.

您是否了解长期护理保险相关政策？

A. 完全不了解

B. 听说过但不了解

C. 了解部分内容

D. 比较了解

12.

您未参加长护险的主要原因是？（可多选）【多选题】

A. 不知道有这个保险

B. 觉得保费太贵，负担不起

C. 认为自己身体好，暂时不需要

D. 对保险不信任，担心理赔麻烦

E. 其他

13.

您是否担心未来因身体失能，需要长期护理时的经济压力？

14.

您目前的日常护理主要由谁承担？

A. 配偶/子女等家人

B. 自己照顾自己

C. 请护工/保姆

D. 其他

16.

以下问题均为近1个月的感受，请根据实际情况选择对应选项：1=完全没有；2=偶尔；3=有时；4=经常；5=总是

	完全没有	偶尔	有时	经常	总是
您是否经常感到心情低落、提不起精神？
您是否经常感到心情低落、提不起精神？
您是否会因为担心未来的护理问题而感到焦虑不安？
您是否会因为担心未来的护理问题而感到焦虑不安？
您是否觉得生活中缺乏安全感，总是感到不安？
您是否觉得生活中缺乏安全感，总是感到不安？
您是否觉得自己是家人的负担，产生自责、无用的想法？
您是否觉得自己是家人的负担，产生自责、无用的想法？
您是否经常感到孤独，即使身边有人陪伴也无法缓解？
您是否经常感到孤独，即使身边有人陪伴也无法缓解？
您是否对以往喜欢的活动失去兴趣，不想参与？
您是否对以往喜欢的活动失去兴趣，不想参与？
您是否觉得自己的生活没有盼头，看不到希望？
您是否觉得自己的生活没有盼头，看不到希望？
您是否因为身体或护理问题而频繁发脾气、情绪暴躁？
您是否因为身体或护理问题而频繁发脾气、情绪暴躁？
您是否觉得自己的生活被照顾问题打乱，无法掌控节奏？
您是否觉得自己的生活被照顾问题打乱，无法掌控节奏？
您是否认为自己目前的生活整体是幸福、满足的？
您是否认为自己目前的生活整体是幸福、满足的？