《老年人心理健康水平、生活环境及心理需求调查问卷》

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亲爱的老年朋友们:您好！为了深入了解老年人的心理健康水平、生活环境以及心理需求，以便为大家提供更好的服务和支持，我们特开展此次调查。此问卷采用不记名调查，请您放心填写。您的回答对我们非常重要，感谢您的支持与配合！
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您的性别:
A. 男
B. 女
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您的年龄:
A. 60 - 69岁
B. 70 - 79岁
C. 80岁以上
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您目前的居住状况是:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 机构养老（例如:养老院）或社区养老
E.空巢(孩子超过半年不在身边）
F.计划生育特殊家庭（子女伤残或已故）
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您的婚姻状况:
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
E.再婚
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您的身体健康状况:
A.健康
B. 一般
C. 不健康
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您的文化程度:
A. 不识字
B. 上过私塾
C. 小学
D. 初中
E. 高中
F. 大专/中专
G. 大学及以上
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您（以前）的职业:
A. 无业人员
B. 农民
C. 教职工
D. 企业职工
E. 个体户
F. 医疗人员
G. 政府机关人员
H. 军人
I. 其他
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您是否经常感到心情低落、沮丧或焦虑?
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 从不
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您是否容易感到情绪沮丧、郁闷、担忧、寂寞等?
A. 是
B. 否
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当遇到困难或挫折时，您通常会:
A. 积极想办法解决
B. 感到无助，不知所措
C. 向他人倾诉寻求帮助
D. 选择逃避
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您觉得自己是否能够很好地适应生活的变化（如搬家、子女离家等）?
A. 能够很好地适应
B. 有些困难
C. 很难适应
D. 完全无法适应
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是否时常感到自己和社会脱节，无法适应现在的社会?
A.是
B. 否
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是否时常感到没有存在感或者无价值感?
A.是
B. 否
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是否能够经常保持积极、乐观的心态?
A.是
B. 否
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是否有知心朋友，有广泛的兴趣爱好?
A.是
B. 否
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是否感觉虽然自己已经退休，但是仍然对社会有贡献?
A.是
B. 否
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生活中，从不把烦心事压在心里。
A.是
B. 否
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能切实有效的面对问题和解决问题而不是逃避。
A.是
B. 否
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能与别人保持良好关系，是个有责任心的人。
A.是
B. 否
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有幸福感且对生活现状满意。
A.是
B. 否
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您是否需要情感支持?（有人陪伴）
A.是
B. 否
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您所需要的情感支持是?
A.志愿者定时探望陪伴
B. 可以接受付费式心理咨询、陪伴、聊天等
C. 不需要陪伴，可以自己寻找享受生活的方式
您认为自己的心理年龄是?（填写数字）
__________ 岁
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您认为独居会对您的生活造成什么不便?（可多选）【多选题】
A. 外出时，出行不便
B. 完成日常家务（如做饭、打扫、购物等）有困难
C. 担心家中发生紧急情况（如摔倒、煤气泄漏）而无人帮助
D. 因为独居感到孤单或情绪低落
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您对社区提供的户外锻炼、社交和购物等场所满意吗?
A. 很满意
B. 较满意
C. 一般
D. 较不满意
E. 很不满意
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您是否知道社区为老年人开设了相关老年活动?
A. 是
B. 否
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您是否参加过这些老年活动呢?
A. 是
B. 否
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如果参加过，您对这些活动是否满意呢?
A. 很不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 很满意
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您希望得到家人和社会的哪些关注?（可多选）【多选题】
A. 关怀、关心和尊重
B. 情感交流
C. 提供一定平台继续实现自己价值
D. 提供必要有偿服务
F.提供必要无偿服务
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您平时与家人、朋友的交流频率是?
A. 每天都有交流
B. 每周都有交流
C. 每月都有交流
D. 很少交流
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您是否愿意参加社区组织的活动或老年兴趣小组?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 不太愿意
D. 完全不愿意
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您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
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您对旅游健康养老的理解?
A.了解，并接收
B. 不了解
C. 一般
D. 了解，不太接受
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您认为旅游健康养老方式是否有助于缓解您的心理健康问题?
A.一定程度上可以缓解
B. 非常好的一种缓解方式
C. 一般
D. 没有很大的作用
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您认为旅游健康养老是否有助于您更好地融入社会?
A. 是
B. 否
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您是否能接受旅游康养这种生活模式?
A. 是
B. 否
开放性问题
为了老年人群的身心健康，您有什么意见或建议?（可写在下面空白处）
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！您的意见对我们非常重要，将为我们改善老年人生活环境和心理服务提供有力依据。
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