2026归档病历质量内涵检查

此表采用百分制扣分。甲级病历＞90分，80分＜乙级病历≤90分，丙级病历≤80分。

单项否决为10分，共19项，存在1项单项否决的直接判决为乙级病历，存在2项及以上的单项否决的直接判为丙级病历。

对于病历中严重不符合规范，而本检查表中未涉及的，可说明理由酌情扣分并填在“其它“”一栏中。

科室

患者姓名：



住院号：

管床医师：



CR/MRI【多选题】

有

无

抗生素使用【多选题】

有

无

手术【多选题】

有

无

细菌培养【多选题】

有

无

病理检查【多选题】

有

无

10.

恶性肿瘤化学治疗【多选题】

有

无

11.

手术植入物【多选题】

有

无

12.

输血【多选题】

有

无

13.

抢救【多选题】

有

无

14.

重大检查记录符合情况：CT/MRI检查记录（CT/MRI相关医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记录中有相应记录）【多选题】

无CT/MRI相关医嘱 2分

无报告单 2分

未在病程中及时记录相关检查结果并分析 5分

15.

重大检查记录符合情况：病理检查记录（病理报告单完整，取材情况和病理结果分别在手术记录、病程记录中有相应的记录）【多选题】

无病历报告单 2分

未在病程中及时记录取材情况和病理结果或未在手术记录中记录术中冰冻病理结果 5分

16.

重大检查记录符合情况：细菌培养检查记录（细菌培养检查相关医嘱、报告单完整，培养结果及分析在病程记录有相应记录）【多选题】

无细菌培养检查医嘱 2分

无报告单 2分

未在病程中及时记录培养结果及分析 5分

17.

治疗行为记录符合情况：抗菌药恶性肿瘤化学治疗记录（恶性肿瘤化疗治疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录）【多选题】

无化学治疗医嘱 2分

无化疗小结及化疗后病程记录 5分

18.

治疗行为记录符合情况：植入物相关记录符合情况（植入物条码齐全，植入物种类及数量等情况再手术记录或病程记录中有相应记录）【多选题】

植入物条码不全或无 3分

未在病程或手术记录中及时记录植入物种类及数量等情况或记录有缺陷 2分

20.

★完成实限：入院记录（或再次入院记录或24小时入院记录或24小时内入院死亡记录）由经治医师在患者入院24小时内完成

无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录

★单项否决

21.

主诉：简明扼要，促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，能导出第一诊断；无症状者，应注明入院的主要原因或目的【多选题】

主诉超过20个字 1分

未导出第一诊断 2分

22.

现病史：起病时间（与主诉时间一致）与诱因（发病情况）描述正确【多选题】

起病时间未描述或描述不正确 1分

与主诉时间不一致 1分

未写有无诱因 1分

23.

现病史：主要症状（包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素）

主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程 1分

24.

现病史：有鉴别诊断意义的阴性症状与体征

缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1分

25.

现病史：病情的发展和演变：（患病过程中主要症状的变化或新症状的出现）

未记录或描述不正确、不详细 1分

26.

现病史：伴随症状（伴随症状与主要症状的关系）

未记录或描述不正确、不详细 1分

27.

现病史：诊治经过(记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别)

未记录或描述不正确、不详细 1分

28.

现病史：一般情况(精神、饮食、睡眠、二便、体重等)

缺一般情况描述 1分

29.

现病史：现病史与主诉应相符合

现病史与主诉不一致 1分

30.

现病史：现病史内容前后应有逻辑性

现病史内容前后矛盾、错误者 1分

31.

既往史：既往一般健康状况及疾病情况

缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的(缺项或描述不规范、顺序颠倒) 1分

32.

既往史：手术、外伤史，输血史(标记有/无/不详；有输血史者询问有无不良反应史，标记有/无/不详)

缺手术、外伤史、输血史；描述不规范 1分/项

33.

既往史：传染病史及预防接种史：有无“痢疾、肝炎、结核、伤寒等”病史

传染病史及预防接种史描述缺陷的 1分

34.

既往史：药物过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果

缺药物过敏史；药物过敏史描述不规范 1分/项

35.

个人史、婚姻史、月经生育史
【多选题】

记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史：婚育史描述有遗漏 0.5分

记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等：婚育史描述有遗漏 0.5分

36.

家族史：父母、兄弟、姐妹健康或死亡状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向

描述不清、遗漏或者不规范 0.5分

37.

体格检查【多选题】

体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重 (根据专科需要)：缺项或填写不完整 1分/项

科室按照系统循序进行重点书写：一般情况，皮肤、粘膜，全身清表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，肛门，外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。科室未按照系统循序进行重点书写 0.5分/项

专科检查情况全面、正确(根据专科需要记录专科情况)，与鉴别诊断有关的体征记录详细：需写专科情况未记录专科检查情况的；专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全的。 2分

体格检查要有主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征：体格检查遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征。 2分

38.

辅助检查：记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1分

39.

初步诊断疾病名称规范、主次分明；待查病例应列出可能性较大的诊断。
【多选题】

无初步诊断 5分

初步诊断书写不规范：仅以症状或体征代替诊断，或其他不规范等 1分

40.

有医师签名。

缺医师签名或非执业医师签名 2分

41.

24小时内入出院记录（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等）
【多选题】

★患者入院超24小时按24小时内入出院记录书写的

★单项否决

24小时内入出院记录内容有缺陷的 2分/处

42.

24小时内入院死亡记录："患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者基本信息、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过 (抢救经过) 、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
【多选题】

★24小时内死亡的患者，无24小时内入院死亡记录，或患者入院超24小时按24小时内入出院记录书写的。

★单项否决

24小时内入院死亡记录内容缺项 2分/处

24小时内入院死亡记录不规范 1分/处

43.

首次病程记录：★首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成

★首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

★单项否决

44.

首次病程记录：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。

复制粘贴入院记录病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 1分

45.

首次病程记录：拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。(已确诊或无需鉴别的病种，只需注明“诊断明确，无需鉴别 ”)

无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 2分

46.

首次病程记录：针对病情制订具体明确的诊疗计划，提出具体的检查及治疗措施
【多选题】

诊疗计划用套话、无针对性、不具体 1分

诊疗计划项目空缺或未填写；诊疗目的不明确等 1分

47.

★上级医师查房【多选题】

查房时限：治疗组中级级别医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成；治疗组高级级别医师首次查房记录在患者入院后72小时内完成。（★缺上级医师首次查房记录；上级医师首次查房记录未在规定时限内完成）

★单项否决

查房周期：治疗组最高级别的医师每周至少查2次；治疗组中间级别的医师每周至少查房3次（未按规定时间完成查房并书写查房记录的） 1分/次

医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见：最高级别医师日常查房无分析及指导诊疗的意见 1分/次

术者在术前和术后24小时内查房：术者术前或术后24小时内无查房记录

★单项否决

48.

日常病程记录：日常病程记录要有连续性、完整性（病危随时记，至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）

连续性和完整性有缺陷 1分/次

49.

日常病程记录：记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施(治疗及检查)、更改医嘱的合理性及必要性
【多选题】

未及时记录患者病情变化 1分/次

对新的阳性发现未分析 1分/次

未记录所采取的重要诊疗措施 1分/次

未对更改的药物、治疗方式进行说明 1分/次

50.

日常病程记录：记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果

未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录 1分/次

51.

日常病程记录：需要及时实施治疗措施的危急值，要书写“危急值记录”处理后要有追踪；根据患者病情，无需实施治疗措施的危急值应在病程记录中说明
【多选题】

已经实施治疗措施的危急值，无“危急值记录”或无处理后的追踪 2分

无需实施治疗措施的危急值未在病程记录中说明的 2分

52.

日常病程记录：上级医师查房意见不能代替日常病程记录

上级医师首次查房意见代替日常病程记录 1分

53.

★会诊记录【多选题】

会诊前需有上级医生(或总住院医生) 查看病人的指示意见并记录于病程记录中：会诊前无上级医生(或总住院医生)查看病人的指示 1分/次

普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录：★无会诊意见或未在规定时间内完成 2分

会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的：会诊记录单未陈诉会诊申请理由及目的 1分/次

病程中应记录会诊意见及执行情况：未在病程中记录会诊意见及执行情况 1分/次

54.

有创操作记录：有创操作(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成并记录完整
【多选题】

无有创操作 (治疗) 操作记录

★单项否决

无操作者签字 2分

未在操作结束后24小时内完成 5分

未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 1分/项

55.

输血记录：输血前应有输血适应症的记录，包括症状、体征、实验室检查、拟申请输注的血液品种及量；输血或使用血液制品24小时内应在病程中记录输血过程，内容包括输血指征、输血种类、血型、数量、输注起止时间、输注过程观察情况，有无输血不良反应等；输血后48小时内应作出疗效评价，无效者需要分析原因。
【多选题】

未按时记录或记录缺陷 2分/项

输血知情同意书、医嘱不完整 2分/项

56.

★抢救记录：因抢救及危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可在抢救结束后6小时内完成据实补记，并加以注明

★无抢救记录或未在规定时间内完成

★单项否决

57.

★抢救记录：抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间、措施及抢救结果，参加抢救医务人员姓名及职称；放弃抢救的患者可以不写抢救记录，但需记录在病程记录中
【多选题】

★无死亡抢救记录

★单项否决

放弃抢救的患者无相应病程记录描述的 2分

抢救记录有缺陷 1分

58.

★交接班、转科记录、阶段小结：交、接班记录，转科记录、阶段小结 (每月一次)应在规定时间内完成(24小时内) 注：(交、接班记录，转科记录均可代替阶段小结)
【多选题】

★无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 2分

★交班记录/转出记录完全复制接班记录/转入记录的，内容有缺陷的 5分

59.

疑难病例讨论记录（疑难病例范围）：

1.患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊疗方案难以确定

2.疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效
3.非计划再次住院
4.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等

讨论范围未讨论的 3分

60.

疑难病例讨论记录：记录内容（记录内容包括但不限于患者基本信息，讨论时间、地点、参加人(其他科室人员应注明学科、职称) 、主持人(科主任，特殊情况下科副主任、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论(主要是指后续诊疗方案)，主持人审核签字）【多选题】

讨论内容有缺陷 2分

无主持人审核签字 2分

61.

★抗菌药物使用【多选题】

使用抗菌药物应取样作培养、药敏 (注：若为预防性使用抗菌素，在病程记录中说明即可，不一定要有病原学检查)：使用抗菌药物能取样作培养、药敏没有作的 2分

经验性用药和更改抗菌药物应有记录：经验性用药和更改抗菌药物未记录理由的 2分

限制使用级抗菌药物应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用并做好记录：限制性药物使用无主治及以上医师查房意见 2分

特殊使用级抗菌药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家会诊，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用，紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录：特殊性药物无专家会诊意见和建议；紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，无相关病历记录 2分

62.

围手术期记录：术前小结（术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括但不限于简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，无论急诊手术还是择期手术都应书写术前小结。）
【多选题】

★无术前小结 3分

填写缺项、漏项等 2分

63.

围手术期记录：术前讨论（1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加）【多选题】

★无术前讨论记录或急诊手术前无相应急诊手术描述的 3分

术者未参加 2分

64.

围手术期记录：术前讨论（2.术前讨论模式：有手术组讨论、医师团队组讨论、病区内讨论、全科讨论
3.记录包括但不限于临床诊断、手术指征、拟行手术、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中术后应当充分注意的事项等；4.参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期；5. 由手术患者的管床医师记录，记录病历的内容由本手术的术者签名确认；6. 日间手术按照手术组讨论或者医师团队组讨论形式进行讨论）

术前讨论记录内容不完整 1分/处

65.

围手术期记录：术前风险（有手术前对患者进行的手术风险评估表）

缺或缺签字或评估不全 3分

66.

围手术期记录：手术记录（手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等）【多选题】

★无手术记录或未在患者术后24小时内完成

★单项否决

缺项或写错或不规范 1分

67.

围手术期记录：术后首次记录（术后首次病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等）【多选题】

★缺术后病程记录 3分

缺项或写错或不规范 1分

68.

围手术期记录：★三方核查（有手术医生、麻醉医生和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字）

缺或缺签字或核查不全

★单项否决

69.

围手术期记录：麻醉记录（由麻醉医师完成、内容包括患者一般情况、术前情况、术中情况、离室情况等）【多选题】

缺麻醉记录 2分

缺项或记录有缺陷的 1分/项

70.

★出院(死亡)记录、死亡病例讨论记录：患者出院(死亡)24时间内完成，出院记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间 (具体到分钟) 、死亡原因、死亡诊断。
【多选题】

★ 缺出院(死亡)记录或未在患者出院(死亡)后24小时内完成

★单项否决

出院(死亡)记录缺项 2分/处

出院(死亡)记录不规范 1分/处

71.

★出院(死亡)记录、死亡病例讨论记录：死亡病例讨论记录由科主任主持(特殊情况科室副主任主持)，内容符合规范，在患者死亡一周内完成；有尸检的患者在尸检报告出来一周后再次讨论
【多选题】

★缺死亡病例讨论记录，取得尸检报告后未在一周内再次讨论

★单项否决

死亡讨论非科主任或科副主任主持 2分

死亡讨论无主持人发言、无科室总结 5分

死亡讨论无死因分析 5分

死亡病例讨论记录不规范 1分/处

科室留档的死亡病例讨论记录无经验教训总结 5分

72.