柴胡疏肝散课题 医师用

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1.
患者姓名：
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2.
患者性别：
男
女
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3.
基本信息：
登记号
登记号
入组时间
入组时间
入西药对照组或中医联合治疗组
入西药对照组或中医联合治疗组
一．中医主要证候积分
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4.
1.反酸
A无（0分）
B偶感酸水上逆（2分）
C酸水上逆，可吐出口外（4分）
B频繁发生（6分）
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5.
2.烧心
A无（0分）
B偶尔发生（2分）
C频繁发生（4分）
D持续发生（6分）
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6.
3.胸胁胀痛
A无（0分）
B轻微胁痛，能仍受（2分）
C胁痛胀满，发作频繁（4分）
D持续疼痛，需服药缓解（6分）
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7.
4.嗳气
A无（0分）
B偶有发作（2分）
C时有发作，进食后明显（4分）
D频频发作，影响生活（6分）
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8.
5.腹胀
A无（0分）
B微微腹胀（2分）
C腹胀较重，多持续（4分）
D腹胀剧烈，需服药治疗（6分）
二、中医次要要证候积分
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9.
1.便溏
A无（0分）
B每周少于2次（1分）
C每周3-5次（2分）
D每周大于5次以上（3分）
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10.
2.乏力
A无（0分）
B很少感觉（1分）
C时常感觉（2分）
D一直乏力（3分）
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11.
3.烦躁易怒
A无（0分）
B很少感觉（1分）
C时常感觉（2分）
D持续感觉（3分）
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