减脂与体态调整健康需求调研问卷

您好！本问卷旨在了解您在减脂与体态调整方面的实际情况与需求，以便为您提供更贴合的健康管理建议。问卷预计用时5-8分钟，所有信息仅用于健康评估，请根据您的真实情况作答。题目没有对错之分，感谢您的参与！
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的联系方式
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4.
请填写您的基本信息
年龄：
年龄：
身高（cm）：
身高（cm）：
当前体重（kg）：
当前体重（kg）：
目标体重（kg）：
目标体重（kg）：
当前腰围（cm）：
当前腰围（cm）：
目标腰围（cm）：
目标腰围（cm）：
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5.
您曾经使用过什么方法减肥或减脂？【多选题】
节食
健身房力量训练
有氧运动（跳操、跳舞、跑步、游泳等）
按摩
手术（切胃、抽脂等）
药物（减肥药、减肥茶等）
从来没有
针灸
其他（请注明）
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6.
您过往的减脂效果如何？【多选题】
减重后反弹
家人反对
缺乏信心
中途中断放弃
受经济因素限制
没有效果
产生副作用
其他
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7.
您目前正在使用的保健品或减脂相关产品（无则填：无）
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8.
您进行减脂或调整体态的主要原因是什么？【多选题】
改善身体健康
提升外貌形象
增加自信心
其他（请注明）
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9.
如果用1-10分表示您想要改变身体状态的决心（1=不想改变，10=必须要改变），您打几分？
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
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10.
您认为造成肥胖或亚健康的原因有哪些？【多选题】
内分泌失调
暴饮暴食
药物影响
三餐不规律
食欲不佳
产后因素
熬夜
情绪困扰
喜爱甜食或油炸食物
便秘
遗传
其他
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11.
请填写您的用餐时间（无该餐请填写“无”）
早餐时间：
早餐时间：
上午加餐时间：
上午加餐时间：
午餐时间：
午餐时间：
午后加餐时间：
午后加餐时间：
晚餐时间：
晚餐时间：
晚间加餐时间：
晚间加餐时间：
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12.
请填写您各餐的食物种类（无该餐请填写“无”）
早餐：
早餐：
上午加餐：
上午加餐：
午餐：
午餐：
午后加餐：
午后加餐：
晚餐：
晚餐：
晚间加餐：
晚间加餐：
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13.
您一天中最饿的时间段是
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14.
您每日饮水量大约多少ml？（参考：一瓶普通矿泉水约500ml）
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15.
您的饮料习惯有哪些？【多选题】
常饮酒
常喝含糖饮料（可乐、瓶装果汁等）
常喝无糖饮料（零度可乐、元气森林等）
常喝咖啡或茶
白开水、矿泉水
其他（请注明）
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16.
您定期运动的频率是
从不运动
1-2次/月
1-2次/周
3次及以上/周
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17.
您通常进行哪些类型的运动？【多选题】
健身操、瑜伽等
健身房训练
各类球类运动
跑步、登山类户外运动
其他（请注明）
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18.
您每次运动的时长是
30分钟以内
30-60分钟
60-120分钟
120分钟以上
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19.
运动对您的饮食有什么影响？
会尽量选择健康饮食
食量会增大
会刻意减少热量摄入
影响并不大
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20.
您是否有运动损伤史？
无
有（请在下方注明受伤部位及情况）
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22.
请填写您的运动偏好
喜欢的运动：
喜欢的运动：
排斥的运动：
排斥的运动：
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23.
您对自身身材的评价是
偏胖，希望局部减重
身材正常，但希望变得更完美
偏瘦，希望增肌提升健康状态
已经是理想状态
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24.
请填写您的生活习惯-排便情况
排便频次（多久一次）：
排便频次（多久一次）：
是否便秘：
是否便秘：
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25.
您每日的睡眠时间是
8小时以上
6-8小时
4-6小时
4小时以下
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26.
您的睡眠质量如何？
好
一般
不好
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27.
您是否有食物过敏情况？
无
有（请注明）
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29.
您是否有以下健康风险？【多选题】
痛风或高尿酸
高血糖
哮喘或呼吸困难
骨骼或关节损伤
心脏病
高血压
高血脂
其他
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30.
您目前是否在服用药物？
无
有（请注明药物名称与用途）
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32.
医生是否建议您忌口某些食物？
无
有（请注明）
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34.
请描述您近期身体有无疼痛部位？疼痛持续多久、诱因是什么？
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35.
您是否处于孕期或哺乳期？
否
是
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