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在校学生家庭情况调查问卷
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*
1.
姓名
*
2.
是否为留守儿童
是
否
*
3.
学生户籍所在地
*
4.
居住地（精确到门牌号）
*
5.
是否为单亲家庭
是
否
*
6.
是否享受教育补助
是
否
*
7.
监护情况
父母双方均外出务工（由祖辈或其他亲属监护）
父母一方外出务工，另一方无监护能力（包括去世、重病、重残、失联等）
*
8.
父亲姓名
*
9.
父亲健康状况
健康
一般
较差
去世
*
10.
父亲联系方式
*
11.
父亲户籍地
*
12.
父亲居住地
*
13.
是否外出务工
是
否
*
14.
父亲务工所在地
*
15.
是否共同生活
是
否
*
16.
是否具有抚养能力
是
否
*
17.
母亲姓名
*
18.
母亲健康情况
健康
一般
较差
去世
*
19.
母亲联系方式
*
20.
母亲户籍地
*
21.
母亲居住地
*
22.
是否外出打工
是
否
*
23.
母亲务工地点
*
24.
是否共同生活
是
否
*
25.
是否具有抚养能力
是
否
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在校学生家庭情况调查问卷
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