肺康复功能锻炼调查问卷

亲爱的病友，您好！
非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调查。这份问卷旨在了解您在诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）后进行肺康复功能锻炼的实际情况及相关影响因素，您的真实回答将有助于我们更好地理解患者在康复过程中遇到的困难与需求。本问卷采用匿名方式填写，调查结果仅用于学术研究，绝不对外公开。填写并提交问卷即视为您已知情并同意参与本次调查。衷心感谢您的支持与合作！
请您根据自身真实情况，在对应选项上打“√”或填写。
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1、性别:
男
女
2、年龄：周岁
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3、文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4、婚姻状况:
已婚
离异
丧偶
未婚
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5、家庭人均月收入:
<1000元
1000-3000元
3001-5000元
>5000元
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6、医疗费用支付方式:
职工医保
居民医保
自费
其他
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7、您目前的就业状况:
退休
工作（兼职、全职）
无业
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8、吸烟情况:
从不吸烟
吸烟
戒烟
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9、您平时的运动习惯（如散步、太极拳等）:
几乎不运动
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天运动
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10、您平时的劳动习惯（指务农、家务劳动、体力工作等体力劳动）:
几乎不劳动
偶尔劳动
经常劳动
11、COPD确诊年限：年
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12、过去一年因COPD急性加重住院次数:次*
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13、呼吸困难指数:
0 级:除了剧烈的运动之外没有呼吸困难;
1 级:快速活动或爬一座小山时有呼吸困难;
2 级:由于呼吸困难比同龄人步行速度慢或当按照自己的步速步行时由于呼吸困难而需要停下来;
3 级:步行大约 100m 或几分钟后需要停下来呼吸;
4 级:离开房间或穿脱衣服都有呼吸困难。
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