农村小学心理健康教育
家校社协同现状调查问卷
（社区卷）

问卷说明

尊敬的社区工作者：

您好！本问卷旨在了解您参与农村小学心理健康教育的实际情况，数据仅用于研究。感谢您为乡村孩子心理健康默默付出！

【填写说明】

1.本问卷为不记名问卷，请如实作答。

2. 问卷分为个人基本信息、协同现状调查、客观情况与行为描述及开放性问题四部分。

3. 选择题请在对应选项“□”处标“√”，可多选题目已注明；量表题按符合程度勾选（1=完全不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=完全同意）；文字作答部分直接书写。

开始作答

农村小学心理健康教育
家校社协同现状调查问卷
（社区卷）

【协同现状调查量表】（1=完全不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=完全同意）

理念一致

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
保障儿童心理健康是社区工作的重要内容。
保障儿童心理健康是社区工作的重要内容。
部分家长更关注孩子成绩，忽视其孤独、焦虑等心理状态。
部分家长更关注孩子成绩，忽视其孤独、焦虑等心理状态。
社区处理孩子行为问题时，有时优先从“品德教育”“纪律约束”角度考量。
社区处理孩子行为问题时，有时优先从“品德教育”“纪律约束”角度考量。

目标共识

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
学校心理教育目标能贴合本村留守儿童多、家庭教育薄弱的现状。
学校心理教育目标能贴合本村留守儿童多、家庭教育薄弱的现状。
学校制定心理健康教育目标时，会正式邀请社区代表参与商议。
学校制定心理健康教育目标时，会正式邀请社区代表参与商议。
社区资源有限，难以满足学校提出的心理协同目标要求。
社区资源有限，难以满足学校提出的心理协同目标要求。

机制共建

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
社区有专人负责与学校对接儿童心理健康工作。
社区有专人负责与学校对接儿童心理健康工作。
一旦出现儿童心理危机事件，校、家、社的报告与协助流程清晰。
一旦出现儿童心理危机事件，校、家、社的报告与协助流程清晰。
社区与学校就学生心理问题有固定沟通机制（如每月1次）。
社区与学校就学生心理问题有固定沟通机制（如每月1次）。

信息共享

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
学校会主动向社区通报需重点关注的特殊情况学生名单。
学校会主动向社区通报需重点关注的特殊情况学生名单。
学校微信群信息难以传达到不会用微信/高龄监护人。
学校微信群信息难以传达到不会用微信/高龄监护人。
社区了解到学生家庭重大变故（如父母离婚、家庭暴力）后，会第一时间告知学校。
社区了解到学生家庭重大变故（如父母离婚、家庭暴力）后，会第一时间告知学校。

诊断共进

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
孩子在社区的表现（如孤僻、常游荡）是判断其心理状况的重要依据。
孩子在社区的表现（如孤僻、常游荡）是判断其心理状况的重要依据。
缺乏适配农村环境的儿童常见心理行为异常“乡土化”参考清单。
缺乏适配农村环境的儿童常见心理行为异常“乡土化”参考清单。
学校评估孩子心理问题时，会重视并采纳社区了解的学生及家庭情况。
学校评估孩子心理问题时，会重视并采纳社区了解的学生及家庭情况。

改进共赢

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
校、家、社三方协同帮助孩子/家庭解决问题后，会有成就感。
校、家、社三方协同帮助孩子/家庭解决问题后，会有成就感。
学校和家长对社区的心理协同支持（如提供场地、走访家庭）缺乏正式感谢或反馈。
学校和家长对社区的心理协同支持（如提供场地、走访家庭）缺乏正式感谢或反馈。
与学校合作开展心理活动后，无复盘总结及后续跟踪安排。
与学校合作开展心理活动后，无复盘总结及后续跟踪安排。

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