甲基化检测问卷

辛苦大家按照真实情况填写一下这个问卷哦！
以下是您的基本信息填写
*
1.
姓名
*
2.
手机号
*
3.
您的性别是？
男
女
*
4.
您的身份证号是？
*
5.
您服用了多久的仅三麦角硫因？
从未吃过
1个月
2个月
3个月
4个月
5个月
6个月
7个月
8个月
9个月
10个月
11个月
12个月
超过一年
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6.
您是否坚持服用麦角硫因？
每天都服用
平均一周1次
平均一周2次
平均一周3次
平均一周4次
平均一周5次
平均一周6次
从未吃过
*
7.
您每天服用几粒，以30mg/粒计算，（例：如果服用1粒60mg，即选择2粒）
1粒
2粒
3粒
4粒
其他
从未吃过
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8.
您的身体有哪些健康问题？（如有健康问题请写出目前服用的药物）【最少选择1项】
子宫肌瘤
肾健康
大脑健康（帕金森，阿尔茨海默）
心血管健康
三高（血糖、血脂、血压）
肺健康
结节类（如乳腺结节、淋巴结节、肺结节等）
甲状腺健康（如甲亢或甲减）
生殖健康（如精子、卵子质量）
前列腺健康
骨健康、关节健康
产后恢复
无以上症状
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9.
近1个月内是否连续服用5天以上的激素类药物（如地塞米松）或抗炎药物（如雷帕霉素）或感冒类药物（如布洛芬）？
是，请注明药物名称
否
*
10.
具体补充的保健品或膳食补充剂的成分是？【最少选择1项】
NMN/NR/NAD+
白藜芦醇/紫檀芪
亚精胺
槲皮素
复合维生素/叶酸
鱼油/辅酶Q10
以上均无，我服用了其他成分
不吃膳食补充剂
*
11.
以上的保健品，您服用了多久？
从未吃过
1个月
2个月
3个月
4个月
5个月
6个月
7个月
8个月
9个月
10个月
11个月
12个月
超过一年
*
12.
您是否吸烟或吸二手烟
本人吸烟或长期处于二手烟环境
已戒烟
均无
*
13.
您是否经常性熬夜（0点后睡）
从不（几乎不在0点后睡觉）
偶尔（每月1~3次）
有时（每周1~2次）
经常（每周3~5次）
几乎每天（每周6次及以上）
*
14.
平均每晚睡几小时
4小时以下
4~5小时
6~8小时
8小时以上
*
15.
您是否运动/锻炼
从不
偶尔（每月1~3次）
有时（每周1~2次）
经常（每周3~5次）
几乎每天（每周6次及以上）
*
16.
您饮食是否三餐规律？
是
否
*
17.
您平时烹饪方式是？
以自家烹饪为主
外卖/外食较多
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