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坐式八段锦在眼眶恶性肿瘤患者术后康复调查问卷
录音中...
请您根据
最近一周
的实际情况，评估每个描述与您自身状态的符合程度
*
1.
我觉得比平时容易紧张和着急。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
2.
我无缘无故地感到害怕。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.
我容易心里烦乱或觉得惊恐。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
4.
我觉得我可能将要发疯。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
5.
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
6.
我手脚发抖打颤。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
7.
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
8.
我感觉容易衰弱和疲乏。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
9.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
10.
我觉得心跳很快。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
11.
我因为一阵阵头晕而苦恼。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
12.
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
13.
我吸气呼气都感到很容易。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
14.
我的手脚麻木和刺痛。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
15.
我因为胃痛和消化不良而苦恼。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
16.
我常常要小便。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
17.
我的手脚常常是干燥温暖的。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
18.
我脸红发热。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
19.
我容易入睡并且一夜睡得很好。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
20.
我做噩梦。
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有的问题，这里的答案没有“对”与“不对”，只要求您选出最能反映您情况的选项。
*
21.
您料理自己的日常生活时有困难吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
22.
您独自外出活动有困难吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
23.
您承担家务劳动时有困难吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
24.
您安排自己的爱好休闲时有困难吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
25.
疾病影响您的性生活吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
26.
您感到心情低落、沮丧或者绝望吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
27.
您感到烦躁、容易发脾气吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
28.
您觉得紧张、焦虑、担心或害怕吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
29.
您感到注意力不集中吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
30.
患病使您经济困难了吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
31.
患病影响您在工作中的发展了吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
32.
您不相信疾病能治好吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
33.
您担心成为家庭的重担吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
34.
您能得到家庭的支持吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
35.
您能得到朋友、同事、邻居的关心吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
36.
患眼或周围有疼痛感吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
37.
疼痛感困扰您的生活吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
38.
患眼或周围有肿胀感吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
39.
患眼酸涩、流泪吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
40.
患眼感到干涩吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
41.
您感到头痛吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
42.
您患眼突出吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
43.
您眼睛位置改变了吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
44.
您向侧面看有困难吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
45.
您感觉眼睛运动有困难吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
46.
您上睑下垂吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
47.
您感到视力不如从前吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
48.
您看东西感觉模糊不清吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
49.
您向前看的时候会有复视吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
50.
您向侧面看的时候会有复视吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
51.
您的患眼看东西会有变形吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
52.
您读书写字有困难吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
53.
您看电视有困难吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
54.
您上下楼梯有困难吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
55.
您开车有困难吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
56.
视力影响您平时活动了吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
57.
您害怕手术可能影响视力吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
58.
您害怕失去眼睛吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
59.
您害怕复发吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
60.
您害怕转移吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
61.
您因为眼睛疾病导致的容貌外观改变而担心吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
62.
您不敢出门面对他人吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
63.
您害怕别人的异样眼光吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
64.
貌改变影响您和其他人的交往了吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
65.
您害怕手术带来的容貌改变吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
66.
您恶心吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
67.
您感到疲乏吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
68.
您感到虚弱吗?
没有
有点
一般
相当
非常
*
69.
您的体重有改变吗?
没有
有点
一般
相当
非常
以下问题仅与您
最近1个月
的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您实际情况的答案。
*
70.
近1个月，晚上上床睡觉通常 ______ 点钟
*
71.
近1个月，从上床到入睡通常需要 ______ 分钟。
*
72.
近1个月，通常早上 ______ 点起床。
*
73.
近1个月，您每夜通常实际睡眠 ______ 小时（不等于卧床时间）。
近1个月，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼？（请在过去一个月大多数时间中做选择）
*
74.
不能在30分钟内入睡:
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
75.
在晚上睡眠中醒来或早醒:
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
76.
晚上有无起床上厕所:
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
77.
出现呼吸不畅:
无
< 1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
78.
大声咳嗽或打鼾声:
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
79.
感到太冷:
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
80.
感到太热:
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
81.
做噩梦:
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
82.
身上疼痛:
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
83.
近1个月，您认为自己的睡眠质量:
很好
较好
较差
很差
*
84.
近1个月，您是否使用药物来帮助睡眠（包括处方药、非处方药或保健品）?
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
85.
近1个月，您是否在开车、吃饭或参加社交活动时感到困倦?
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
86.
近1个月，您在积极完成事情上是否有困难?
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
近1个月，您的同床者或室友是否注意到您有以下情况？（若无同床者或室友，请根据您自己的情况回答）
*
87.
睡觉时打鼾:
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
88.
睡眠中出现呼吸暂停（长时间呼吸停顿）:
无
< 1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
89.
睡觉时腿部会抽动或痉挛:
无
<1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
*
90.
睡觉时出现意识模糊或迷乱:
无
< 1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
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