自尊水平的小调查

第一部分:基本信息
同学，以下关于你自己的一些小调查。答案无正确与错误或好与坏之分，请按照自己的真实情况来描述你自己。请注意要保证每个问题都做了回答，只选一个答案。

你的姓名:*

你的性别:

男

女

你的年龄:岁*

你的年级:*

你的家庭是否经历过以下事情?（可多选）【多选题】

都没有经历过

爸爸妈妈离婚

爸爸妈妈或主要亲人患重大疾病

爸爸妈妈或主要亲人去世

其他重大变故（如家庭发生严重事故）【若有，可简单写明:_______】

你的爸爸妈妈目前在外地打工吗?

爸爸在外地打工

妈妈在外地打工

爸妈都在外地打工

爸妈都在家

10.

你觉得家里的经济情况怎么样?

比较困难

一般

比较富裕

11.

你觉得自己的学习成绩在班里大概属于?

上游（前25%左右）

中上（25%-50%）

中等（50%-75%）

有点吃力（后25%左右）

12.

你的联系方式（可以联系到的）

第二部分:我想对你说（请简单地写下你的想法）

13.

在日常生活中，最让你感到不开心或不自信的事情是什么?（例如:是关于学习、交朋友、家庭，还是自己的外貌等?）

14.

在下面这些方面，你最希望自己在哪方面能有所进步或得到帮助?（可以多选）【多选题】

变得更喜欢自己的外貌和身体

提高学习成绩，在学习上更有信心

学会控制自己的情绪（比如不乱发脾气、减少难过）

能更好地遵守纪律

学会如何交朋友，处理好和同学的关系

在被别人嘲笑或不公平对待时，能勇敢地保护自己

其他:

15.

如果有一个活动，能帮助你变得更自信、更快乐，你最喜欢哪些类型的活动?（可以多选）【多选题】

第三部分：儿童自尊量表

同学，以下是有关自尊的一些小调查。答案无正确与错误或好与坏之分，请按照自己的真实情况来描述你自己。请注意要保证每个问题都做了回答，且只选一个答案。

16.

请根据以下描述与你的符合程度进行选择

	完全符合	有点符合	不清楚	有点不符合	完全不符合
1我对自己的身体外貌感到满意。
1我对自己的身体外貌感到满意。
2我从没和别人打过架。
2我从没和别人打过架。
3我常觉得自己学习能力比别人差。
3我常觉得自己学习能力比别人差。
4我是个失败者。
4我是个失败者。
5我感到我有许多好的品质。
5我感到我有许多好的品质。
6在捐献物品时，我舍得把自己心爱的东西捐出来。
6在捐献物品时，我舍得把自己心爱的东西捐出来。
7我从不在课堂上捣乱。
7我从不在课堂上捣乱。
8我总是能遵守学校的各项规章制度。
8我总是能遵守学校的各项规章制度。
9在体育比赛中，我总能取得好成绩。
9在体育比赛中，我总能取得好成绩。
10许多时候，我感到自己不像身边许多人那样有本事。
10许多时候，我感到自己不像身边许多人那样有本事。

	完全符合	有点符合	不清楚	有点不符合	完全不符合
11当事情变得糟糕时，我常常相信自己能妥善处理它们。
11当事情变得糟糕时，我常常相信自己能妥善处理它们。
12在家里，我常帮父母干些力所能及的家务活。
12在家里，我常帮父母干些力所能及的家务活。
13我比与我年龄、性别相同的大多数人更擅长体育。
13我比与我年龄、性别相同的大多数人更擅长体育。
14在公共汽车上，我经常给老人和比我更小的小朋友让座。
14在公共汽车上，我经常给老人和比我更小的小朋友让座。
15每次作业我都能出色的完成。
15每次作业我都能出色的完成。
16我追求那些智力上有挑战性的活动，因为我知道我能比大多数人做的更好。
16我追求那些智力上有挑战性的活动，因为我知道我能比大多数人做的更好。
17对体育运动不擅长是我一个很大的缺点。
17对体育运动不擅长是我一个很大的缺点。
18我对自己的功课感到自豪。
18我对自己的功课感到自豪。
19我对自己的外表很自信。
19我对自己的外表很自信。
20在学校，我常因不遵守纪律收受到老师的批评。
20在学校，我常因不遵守纪律收受到老师的批评。

	完全符合	有点符合	不清楚	有点不符合	完全不符合
21我比一般人长得好看。
21我比一般人长得好看。
22令我烦恼的是，我在智力上比不上别人。
22令我烦恼的是，我在智力上比不上别人。
23我缺少使我成功的一些重要能力。
23我缺少使我成功的一些重要能力。
24在公园里游玩时，我从不乱扔废弃物品。
24在公园里游玩时，我从不乱扔废弃物品。
25我很庆幸自己长得漂亮。
25我很庆幸自己长得漂亮。
26我常感到自己什么事也做不好。
26我常感到自己什么事也做不好。

问卷到此结束，非常感谢你的认真填写！你的每一个回答对我们都非常重要！