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职工确诊为神经性耳聋的统计
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第一部分 基本信息
*
1.
所在科室
*
2.
性别
男
女
*
3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
4.
年龄
*
5.
是否上夜班，每月上夜班数（单位：个）
*
6.
每周上班时长（单位：小时）
第二部分 职业噪声与有害因素暴露
*
7.
您目前工作中是否接触噪声
是
否
*
8.
您接触噪声的工作年限
<1年
1—3年
3—5年
5—10年
10—20年
>20年
*
9.
平均每天接触噪声时间
<1小时
1—2小时
2—4小时
4—8小时
>8小时
*
10.
您工作环境噪声强度大约为
<80 dB(A)
80—85 dB(A)
85—90 dB(A)
>90 dB(A)
不清楚
*
11.
您接触的噪声类型
持续稳定噪声
间断噪声
脉冲/爆震声
多种混合
不清楚
12.
工作中是否曾遇到爆炸、放炮、巨大声响等爆震事件？无
有，次数
次 记不清
*
*
13.
您是否做过上岗前听力检查
是
否
不清楚
*
14.
您是否做过在岗期间定期听力检查
是，每年1次
是，每2年1次
是，不规律
从未
不清楚
*
15.
您同岗位同事中是否有人出现听力下降或耳鸣
无
有
不清楚
第三部分 听力相关症状筛查（过去12个月）
*
16.
您是否自觉听力下降
无
左耳
右耳
双耳
不确定
*
17.
请选择符合您情况的选项：
从不
偶尔
经常
总是
在安静环境中，您是否听不清正常谈话
在安静环境中，您是否听不清正常谈话
在嘈杂环境（如车间、餐厅、马路边）中，您是否听人说话困难
在嘈杂环境（如车间、餐厅、马路边）中，您是否听人说话困难
您是否经常要求别人重复说话
您是否经常要求别人重复说话
您是否听不清电话里的声音
您是否听不清电话里的声音
您是否把电视、手机音量调得比别人高
您是否把电视、手机音量调得比别人高
*
18.
如有耳鸣，耳鸣位于哪里
【多选题】
左耳
右耳
双耳
说不清
*
19.
上述听力相关症状最早出现时间
无
<1个月
1—6个月
6—12个月
1年以上
*
20.
症状是否逐渐加重
无
是
否
不确定
*
21.
听力问题对您工作、生活的影响
无
轻度
中度
重度
第四部分 耳部、鼻部疾病与既往史
*
22.
您是否有中耳炎病史
无
有
不清楚
*
23.
您是否有耳部手术、耳外伤或鼓膜穿孔史
无
有
不清楚
*
24.
您是否有突发性耳聋病史
无
有
不清楚
*
25.
您是否长期使用过可能损伤听力的药物
【多选题】
庆大霉素/链霉素/卡那霉素/阿米卡星等
万古霉素
顺铂等化疗药
呋塞米等利尿剂
其他
无
不清楚
*
26.
您是否有以下慢性疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
甲状腺疾病
肾脏疾病
自身免疫性疾病
无
*
27.
如患有鼻炎，其类型为
【多选题】
过敏性鼻炎
慢性鼻炎
萎缩性鼻炎
鼻窦炎
其他
不清楚
*
28.
鼻炎病程
无鼻炎
<1年
1—3年
3—5年
5—10年
>10年
*
29.
您是否经常出现鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状
从不
偶尔
经常
总是
*
30.
您是否有鼻部手术史
无
有
不清楚
*
31.
您是否有以下感染史
【多选题】
脑膜炎
腮腺炎
麻疹
风疹
梅毒
其他
无
不清楚
*
32.
您是否有头部外伤史
无
有
不清楚
33.
您家族中是否有耳聋或听力下降者？无
有，亲属关系
不清楚
*
第五部分 非职业噪声与生活习惯
*
34.
您是否经常参加高噪声娱乐活动（KTV、演唱会、迪厅、射击、烟花等）
从不
偶尔
经常
总是
*
35.
您平均每天使用耳机时间
不用
<1小时
1—2小时
2—4小时
>4小时
*
36.
您使用耳机时通常音量
较低
中等
较高
很高
不用耳机
37.
您是否吸烟？从不
已戒烟
目前吸烟，
支/天
*
*
38.
您是否饮酒
从不
偶尔
经常
每天
*
39.
您近1个月睡眠质量
很好
一般
较差
很差
*
40.
您近1个月工作或生活压力
很小
一般
较大
很大
第六部分 医疗机构检查与确诊情况
*
41.
您是否在医疗机构做过听力检查
是
否
不清楚
*
42.
如做过，最近一次检查时间
1年内
1—3年
3—5年
5年以上
未做过
*
43.
您做过的听力检查项目
【多选题】
纯音测听
声导抗
耳声发射
脑干听觉诱发电位（ABR）
其他
不清楚
*
44.
做听力检查的医疗机构级别
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
职业病防治院/疾控中心
体检机构
未做过/不清楚
*
45.
听力检查结果
正常
传导性听力损失
感音神经性听力损失
混合性听力损失
不清楚
*
46.
您是否被医疗机构明确确诊过听力相关疾病（如神经性耳聋、感音神经性耳聋、噪声聋、突发性耳聋、耳鸣等）
否，从未确诊
是，已确诊
有异常但未明确诊断
不清楚
*
47.
如已被确诊，诊断名称是
【多选题】
感音神经性耳聋（神经性耳聋）
突发性耳聋
噪声性听力损失/职业性噪声聋
传导性耳聋
混合性耳聋
梅尼埃病
耳鸣
其他
未确诊
48.
确诊时间：
年
月 确诊医疗机构名称：
*
*
49.
确诊医疗机构级别
二级医院
三级医院
职业病防治院/疾控中心
其他
未确诊
*
50.
您是否持有以下诊断资料
【多选题】
门诊病历
住院病历
听力检查报告单
疾病诊断证明书
职业病诊断证明书
都没有
*
51.
您是否被诊断为职业性噪声聋
否
是
正在申请
不清楚
*
52.
您是否申请过职业病诊断或工伤认定
未申请
已申请，正在办理
已认定
申请未通过
不清楚
*
53.
您是否佩戴助听器或人工耳蜗
无
助听器
人工耳蜗
其他
*
54.
您是否因听力问题就医或治疗
从未
偶尔
经常
正在治疗
*
55.
您是否愿意参加单位组织的免费听力筛查
愿意
不愿意
看情况
第七部分 听力知识、态度与需求
*
56.
您是否知道长期噪声暴露可导致听力下降
知道
不知道
不确定
*
57.
您是否知道感音神经性听力损失通常不可逆
知道
不知道
不确定
*
58.
您是否知道正确佩戴耳塞、耳罩可降低听力损伤风险
知道
不知道
不确定
*
59.
您最希望获得哪些听力健康服务
【多选题】
免费听力检查
噪声防护用品
听力保护培训
耳鸣/听力咨询
职业病诊断指导
其他
*
60.
您对职工听力健康保护还有哪些其他意见或建议
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