伤口护理门诊慢性伤口患者营养状况调查

*
1.
医院名称
*
2.
科室名称
*
3.
患者的年龄
*
4.
患者的性别：
男
女
*
5.
患者的文化程度：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
其他
*
6.
伤口名称
*
7.
伤口持续时间
*
8.

慢性疾病（✔）：

【多选题】
糖尿病
慢性肾病
冠心病
高血压
脑卒中
其他：
*
9.

用药情况（✔）：

【多选题】
抗生素
降糖药
降压药
保肾药
抗凝药
激素
其他：
*
10.

活动能力（✔）：

卧床
轮椅活动
室内行走
室外行走
*
11.

居住情况（✔）：

独居
与配偶同住
与孩子同住
养老院
医院
*
12.
每餐摄入量（✔）：
每餐摄入1/2
每餐摄入2/3
每餐摄入全量
*
13.
每日摄入餐次（✔）：
每日1餐
每日2餐
每日3餐
每日4餐及以上
*
14.
伤口治疗（✔）：【多选题】
负压治疗： d
湿性疗法： d
*
15.
伤口预后（✔）：选愈合需勾选愈合时间并填写准确愈合时间【多选题】
愈合
未愈合
愈合时间（d):
*
16.
营养状况判断（✔）：
24–30分：营养良好
17–23.5分：存在营养不良风险
＜17分：营养不良
*
17.

MNA评分总分： 分

附 简易营养评估量表（ the Mini Nutritional Assessment，MNA）

MNA-SF（1-5,18）6项评估结果判断

12-14分营养状况正常，无需进一步评估

8-11分存在营养不良风险，需干预或用完整版MNA18项评估

0-7分确诊营养不良，立即营养支持

营养评估第一步：MNA-SF简表5min快速筛查;

第二步≤11分者使用完整版MNA18项进一步评估

完整版MNA18项评估结果判断（0-30分）：

24-30分：营养状态良好

17-23.5分：存在营养不良风险

＜17分：营养不良（需规范营养治疗）

*
18.

食欲减退

进食量大幅度下降，几乎不吃 0分进食轻度减少 1分进食无变化 2分
近3个月内是否因食欲不振、消化系统问题或咀嚼/吞咽困难导致食物摄入量减少？
近3个月内是否因食欲不振、消化系统问题或咀嚼/吞咽困难导致食物摄入量减少？
*
19.

体重减轻

减重＞3kg 0分不清楚体重变化 1分减重1-3kg 2分体重无下降 3分
近3个月内是否有体重下降？
近3个月内是否有体重下降？
*
20.

运动能力

长期卧床/轮椅 0分可下床，但不能外出 1分可独立外出活动 2分
近期活动能力？
近期活动能力？
*
21.

应急与急性病

有 0分无 2分
近3个月内是否经历心理压力或急性疾病？
近3个月内是否经历心理压力或急性疾病？
*
22.

神经心理问题

重度痴呆/重度抑郁 0分轻度认知障碍 1分无心理异常 2分
是否存在痴呆/抑郁问题？
是否存在痴呆/抑郁问题？
*
23.

体重指数（BMI）

＜19kg/m² 0分19-20.9kg/m² 1分21-22.9kg/m² 2分≥23kg/m² 3分
体重kg/身高2kg/m² 
体重kg/身高2kg/m² 
*
24.

生活状况：

否 0分是 1分
是否独立生活（非居住于养老院或医院）？ 
是否独立生活（非居住于养老院或医院）？ 
*
25.

药物使用情况

是 0分否 1分
每日服用处方药超过3种吗？ 
每日服用处方药超过3种吗？ 
*
26.

皮肤病变

是 0分否 1分
是否存在压疮或皮肤溃疡？
是否存在压疮或皮肤溃疡？
*
27.

每日完整正餐次数

1餐 0分2餐 1分3餐 2分
每日摄入多少顿完整餐食？ 
每日摄入多少顿完整餐食？ 
*
28.

优质蛋白质摄入

0-1项达标 0分2项达标 1分3项达标 2分
选择性优质蛋白质摄入（奶制品、鸡蛋、肉鱼）
选择性优质蛋白质摄入（奶制品、鸡蛋、肉鱼）
*
29.

水果蔬菜

否 0分是 1分
每日摄入水果和蔬菜超过两份吗？
每日摄入水果和蔬菜超过两份吗？
*
30.

液体摄入量

＜3杯 1分3-5杯 0.5分＞5杯 1分
每日液体摄入总量是多少？ 
每日液体摄入总量是多少？ 
*
31.

饮食方式

需协助 0分完全自主 2分
自主进食的能力？
自主进食的能力？
*
32.

营养状况

不足 0分可能不足 1分充足 2分
自我营养评价 
自我营养评价 
*
33.

健康状况

差 0分一般 1分良好 2分
自我健康评价
自我健康评价
*
34.

厘米尺水平环绕肩缝到肘尖的中点，紧贴皮肤测量2次，取均值 ：cm（1分）

＜21cm 0分21-22cm 0.5分＞22cm 1分
上臂围测量评分
上臂围测量评分
*
35.

CC小腿最大围（cm）：厘米尺水平环绕左右小腿腓肠肌中点，紧贴皮肤测量，取两侧均值

CC＜31cm 0分CC≥31cm 3分
小腿围测量评分
小腿围测量评分
*
36.

评估日期

*
37.
评估者签名
问卷星提供技术支持
举报