儿童/老年人健康知识调查问卷

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一、基本信息
儿童
老年人
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2.性别:
男
女
3.年龄:岁*
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4.填写方式:
自填
家属/监护人协助填写
调查员访谈填写
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5.是否有以下疾病史（可多选）:【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘/慢阻肺
其他慢性病:
无
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1.饭前便后会洗手。
总是
经常
偶尔
从不
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2.外出回家后会洗手。
总是
经常
偶尔
从不
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3.洗手时会使用肥皂/洗手液并搓洗20秒以上。
总是
经常
偶尔
从不
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4.会经常剪指甲、保持手部清洁。
总是
经常
偶尔
从不
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5. 会每天刷牙或保持口腔清洁。
总是
经常
偶尔
从不
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6.会按时洗澡/擦身，保持身体清洁。
总是
经常
偶尔
从不
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7. 会勤换洗衣物、床单或贴身用品。
总是
经常
偶尔
从不
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8.居住环境通风良好。
总是
经常
偶尔
从不
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9.会主动清理垃圾、保持地面整洁。
总是
经常
偶尔
从不
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10. 会生熟分开、注意饮食卫生。
总是
经常
偶尔
从不
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11.吃剩的食物会妥善保存，不随意食用变质食品。
总是
经常
偶尔
从不
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12. 会注意咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻。
总是
经常
偶尔
从不
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1.您是否知道自己或家人患有哪些慢性疾病?
知道并能说清楚
知道一点
不太清楚
完全不知道
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2.是否能说出自己正在服用的药物名称或用途?
能清楚说出
大致知道
不太清楚
完全不知道
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3.是否会按医生要求按时服药，不随意停药或减药?
能做到
偶尔做不到
很少做到
做不到
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4.是否会定期测量血压、血糖、体重等指标?
定期
偶尔
很少
从不
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5.是否会按医嘱复诊或参加健康随访?
经常
偶尔
很少
从不
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6.是否了解饮食控制对高血压、糖尿病等慢病的重要性?
非常了解
比较了解
听说过
不了解
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7.是否会主动控制盐、糖、油的摄入?
能做到
偶尔能做到
很少做到
做不到
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8. 是否了解适量运动对慢病管理有帮助?
非常了解
比较了解
听说过
不了解
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9.是否知道哪些情况需要及时就医，如胸痛、呼吸困难、意识不清等?
知道很多
知道一些
听说过
不知道
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10.是否会使用家庭常备的血压计、血糖仪等设备?
会熟练使用
会简单使用
见过但不会
没用过
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1.如果有人突然晕倒，您是否知道要先拨打急救电话?
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
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2. 您知道本地急救电话是多少吗?
知道:
听说过但记不住
不知道
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3. 如果有人流鼻血，您是否知道正确的处理方法?
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
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4. 如果发生烫伤，您是否知道先用流动冷水冲洗?
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
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5.如果有人被鱼刺/异物卡住，您是否知道不要强行吞咽?
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
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6.如果有人突然出现胸痛、呼吸困难或说话困难，您是否知道要尽快求助?
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
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7. 您是否了解心肺复苏（CPR）或海姆立克急救法?
了解并会做
了解但不会做
听说过
不知道
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8. 家中是否准备了常用急救药品或急救用品?
有且齐全
有一些
很少
没有
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9.您是否知道家人有严重过敏、哮喘、癫痫等情况时应如何处理?
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
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10.您是否参加过急救知识培训或健康讲座?
参加过多次
参加过1次
听说过但没参加
从未参加
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1.您主要通过哪些途径了解健康知识?（可多选）【多选题】
医生/护士
学校/老师
社区活动
家人朋友
电视/广播
手机网络
其他:
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1.您主要通过哪些途径了解健康知识?（可多选）【多选题】
医生/护士
学校/老师
社区活动
家人朋友
电视/广播
手机网络
其他:
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2. 您最希望学习哪些健康知识?（可多选）【多选题】
正确洗手和卫生习惯
合理饮食
慢病管理
急救方法
运动锻炼
其他:
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3. 您认为自己当前最需要改善的健康问题是:
卫生习惯
饮食习惯
慢病管理
急救知识
运动不足
其他:
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4. 您是否愿意参加健康知识培训/讲座?
非常愿意
愿意
一般
不愿意
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1. 您觉得自己在日常健康管理中最大的困难是什么?
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2. 您最希望获得哪类健康帮助或服务?
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3. 您对健康教育活动还有哪些建议?
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