健肺丸试用活动问卷调研

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1.
门店名称
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2.
姓名
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3.
您的性别：
男
女
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4.
试用人身份：
门店店员本人
店员家属
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5.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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6.
是否存在以下肺部/呼吸道不适症状【多选题】
干咳久咳
咳痰
气短、容易喘累
咽干咽痒
抽烟、痰多
换季容易感冒、咳嗽
无明显咳嗽
其他症状
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7.
不适症状持续时长
一周内
一个月内
1-3个月
3个月以上
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8.
是否有基础疾病【多选题】
无
慢阻肺/支气管炎
高血压
糖尿病
其他
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9.
是否吸烟
长期吸烟
偶尔吸烟
不吸烟
二手烟暴露较多
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10.
之前是否服用过健肺丸
是
否
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11.
服用过健肺丸有什么改善？
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