养老机构老年人精神需求现状、体验及对策研究调查问卷

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1.
您的性别
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2.
您的年龄
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3.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
再婚
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5.
您入住本养老机构的时长
3个月以内
3-6个月
6个月-1年
1-3年
3-5年
5年以上
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6.
您选择入住养老机构的主要原因(可多选,请选择最主要的1-2项)
子女工作繁忙,无暇照顾
个人独居,生活不便
患有慢性病,需要专业护理
追求更丰富的老年生活
其他
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7.
您在入住养老机构前的主要居住方式【多选题】
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
其他
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8.
您目前的健康状况自评
非常好
较好
一般
较差
非常差
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9.
您是否患有以下慢性疾病(可多选)【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病(如中风)
关节炎
帕金森病
阿尔茨海默病(老年痴呆)
其他慢性病
无上述慢性病
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10.
您的日常生活自理能力如何
完全自理,无需帮助
部分自理,少量帮助即可
大部分需帮助
完全不能自理,需全面照顾
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