腋臭手术-术前患者自评

姓名

ID号

手术日期

年月日

性别

男

女

年龄

身高（cm）

体重（kg）

病史（年）

左右侧是否对称

基本对称

稍有不对称

明显不对称

10.

亲属是否有同样的问题

是

否

11.

影响因素【多选题】

季节变化

温度变化

情绪变化

饮食诱发

12.

是否吸烟

是

否

13.

是否饮酒

是

否

15.

您如何评价多汗症的严重程度

出汗从不明显，从不干扰日常活动

出汗可以忍受，但有时干扰日常活动

出汗几乎无法忍受，经常干扰日常活动

出汗无法忍受，总是干扰日常活动

16.

您认为目前的气味强度评分是（0-10分，0分无气味；1~3分轻度气味；4~6分中度气味；7~9分重度气味；10分最严重最强烈、最难以忍受的气味）

17.

包括今天在内的过去7天中，多汗症对您生活质量的影响

	完全没有（0分）	有一点（1分）	非常明显（2分）
我的衣着选择受到影响
我的衣着选择受到影响
我的身体活动受到影响
我的身体活动受到影响
我的兴趣爱好受到影响
我的兴趣爱好受到影响
我的工作受到影响
我的工作受到影响
我担心为了应对这一病情而增加的额外事务
我担心为了应对这一病情而增加的额外事务
我的假期受到影响（例如假期规划和活动）
我的假期受到影响（例如假期规划和活动）
我感到紧张
我感到紧张
我感到尴尬
我感到尴尬
我感到沮丧或挫败
我感到沮丧或挫败
我在通过身体接触表达亲昵时感到不自在（例如拥抱）
我在通过身体接触表达亲昵时感到不自在（例如拥抱）

	完全没有（0分）	有一点（1分）	非常明显（2分）
我会想着出汗这件事
我会想着出汗这件事
我担心自己未来的健康
我担心自己未来的健康
我担心别人对此作出的反应
我担心别人对此作出的反应
我担心在物品上留下汗渍
我担心在物品上留下汗渍
我会避免结识新朋友
我会避免结识新朋友
我会避免公开讲话（例如作报告或演示）
我会避免公开讲话（例如作报告或演示）
我的外表受到影响
我的外表受到影响
我的性生活受到影响
我的性生活受到影响

18.

包括今天在内的过去7天中，腋臭对您生活质量的影响

	没有（0分）	较轻（1分）	严重（2分）	非常严重（3分）
您的腋下异味有多严重
您的腋下异味有多严重
您因腋臭感到有多尴尬或自卑
您因腋臭感到有多尴尬或自卑
腋臭对您购物或料理家务有多大影响
腋臭对您购物或料理家务有多大影响
腋臭对您穿衣选择有多大影响
腋臭对您穿衣选择有多大影响
腋臭对您社交或休闲活动有多大影响
腋臭对您社交或休闲活动有多大影响
腋臭使您进行体育运动有多困难
腋臭使您进行体育运动有多困难
腋臭是否妨碍了您工作或学习
腋臭是否妨碍了您工作或学习
腋臭给您与伴侣或亲友的关系造成了多大问题
腋臭给您与伴侣或亲友的关系造成了多大问题
腋臭在多大程度上造成了性方面的困难
腋臭在多大程度上造成了性方面的困难
腋臭治疗本身带来了多大问题（例如弄脏家居、占用时间等）
腋臭治疗本身带来了多大问题（例如弄脏家居、占用时间等）

19.

在过去的2周内，以下情况出现的频率如何？

	完全没有 (0分)	有几天 (1分)	一半以上天数 (2分)	几乎每天 (3分)
感觉紧张、焦虑或急切
感觉紧张、焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各样事情担忧过多
对各样事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕事情发生而害怕
感到似乎将有可怕事情发生而害怕

20.

在过去的2周内，以下情况出现的频率如何？

	完全没有 (0分)	有几天 (1分)	一半以上天数 (2分)	几乎每天 (3分)
做什么事都没兴趣，没意思
做什么事都没兴趣，没意思
感到心情低落、抑郁、没希望
感到心情低落、抑郁、没希望
入睡困难，总是醒着，或睡得太多嗜睡
入睡困难，总是醒着，或睡得太多嗜睡
常感到很疲倦，没劲
常感到很疲倦，没劲
口味不好，或吃得太多
口味不好，或吃得太多
自己对自己不满，觉得自己是个失败者，或让家人丢脸了
自己对自己不满，觉得自己是个失败者，或让家人丢脸了
无法集中精力，即便是读报纸或看电视时，记忆力下降
无法集中精力，即便是读报纸或看电视时，记忆力下降
行动或说话缓慢到引起人们的注意，或刚好相反——坐卧不安，烦躁易怒，到处走动
行动或说话缓慢到引起人们的注意，或刚好相反——坐卧不安，烦躁易怒，到处走动
有不如一死了之的念头，或想怎样伤害自己一下
有不如一死了之的念头，或想怎样伤害自己一下