检前自测问卷

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1.姓名
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2.联系号码
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3.身份证号码
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4.性别
男
女
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5.近一年内，您觉得您的健康状况怎么样?
很好
好
一般
不好
很不好
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6.本人手术史
有
无
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7.本人有无以下疾病史 【多选题】
糖尿病
高血压
血脂异常
心脏病
脑血管病
恶性肿瘤
其他疾病
无
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8.您吸烟吗?
吸烟
不吸烟但有被动吸烟
不吸烟且没有被动吸烟
已戒烟
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9.您饮酒吗?
不饮酒
已戒酒
每月少于1次
每月1~10次
每月超过10次
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10.您的饮食习惯?
荤素均衡
荤食为主
素食为主
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11.您的口味偏于
多盐
多油
多糖
辛辣
清淡
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12.您的睡眠质量如何?
较好
一般
较差
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13.最近7天内，您运动的频率是?（像提轻的物品、以平常的速度骑车、双人网球运动等?但不包括走路。）
无相关体力活动
1~2次/周
3~5次/周
5次/周
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14.您感觉工作/生活压力如何?
很小
较小
适中
较大
很大
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15.您平时的心理状态如何?
积极乐观
平静不易改变
非常容易受外界影响改变
消极低落
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