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患者评价量表（不含基础资料）
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项目 分数 内容
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填写问卷时机及分组
【多选题】
入ICU可配合干预第一天
出ICU
出院
出院三个月
对照组
实验组
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1.姓名
表1 Barthel指数评定量表
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一、进食
10独立，患者在有人将食物放在他够得着的地方时，可以从托盘或桌子上自己进食。如果需要，他必须戴上辅助设备，切碎食物，使用盐和胡椒，涂抹黄油等。他必须在合理的时间内完成这些动作。
5需要一些帮助（如切碎食物等，如上所述）。
0需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
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二、洗澡
5可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。
0需别人帮忙。
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三、个人卫生
5可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
0需要别人帮忙。
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四、穿脱衣服
10可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
5 在别人帮忙下，可自行完成一半以上的动作。
0 需别人帮忙。
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五、大便控制
10 能控制。
5 偶尔失禁（每周＜1次）。
0 失禁或昏迷。
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六、小便控制
10能控制。
5偶尔失禁（每周<1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需别人帮忙处理。
0失禁、昏迷或需要他人导尿。
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七、如厕
10可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。
5需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。
0需他人帮忙。
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八、转移
15自理。
10需要少量帮助（1人）或语言指导
5需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。
0完全依赖别人。
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九、行走（平地45米）15使用或不使用辅具皆可独立行走45米以上。
15 使用或不使用辅具皆可独立行走45米以上。
10 需要稍微的扶持或口头指导方可行走45米以上。
5 虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅45米以上。
0 需别人帮忙。
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十、上下楼梯
10 可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）
5 需要稍微帮忙或口头指导。
10可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）
0 无法上下楼梯。
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总分
医院焦虑抑郁量表
指导语：情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目，在其中最符合您上个月以来的情绪评分上划一个圈(O)。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。
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1.我感到紧张（或痛苦）（A）
3几乎所有时候
2大多数时候
1有时
0根本没有
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2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)
0肯定一样
1不像以前那样多
2只有一点
3基本上没有了
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3.我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生（A）
3非常肯定和十分严重
2是有，但并不太严重
1有一点，但并不使我苦恼
0根本没有
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4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)
0我经常这样
1现在已经不大这样了
2现在肯定是不太多了
3根本没有
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5.我的心中充满烦恼（A）
3大多数时间
2常常如此
1时时，但并不经常
0偶然如此
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6.我感到愉快（D）
3根本没有
2并不经常2
1有时
0大多数
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7.我能够安闲而轻松地坐着（A）
0肯定
1经常
2并不经常
3根本没有
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8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣（D）
3肯定
2并不象我应该做到的那样关心
1我可能不是非常关心
0我仍象以往一样关心
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9.我有点坐立不安，好象感到非要活动不可(A)
3确实非常多
2是不少
1并不很多
0根本没有
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10．我对一切都是乐观地向前看（D）
0差不多是这样做的
1并不完全是这样做的
2很少这样做
3几乎从来不这样做
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11.我突然发现恐慌感(A)
3确实很经常
2时常
1并非经常
0根本没有
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12.我好象感到情绪在渐渐低落(D)
3几乎所有的时间3
2很经常
1有时
0根本没有
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13.我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了（A）
0根本没有
1有时
2很经常
3非常经常
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14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)
0常常
1有时
2并非经常
3很少
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总分
蒙特利尔认知评估量表
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1.交替连线（总分1分）
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2.复制立方体（总分1分）
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3.画钟表（总分3分）
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4.命名（总分3分）
请在此输入说明文字
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5.记忆（不计分）
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6.（1）注意A数字顺背广度/倒背广度（总分2分）
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6.（2）注意B警觉性（总分1分）
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6.（3）注意C连续减（总分3分）
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7.句子复述（总分2分）
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8.词语流畅性/抽象（总分3分）
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9.延时记忆（总分5分）
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10.定向（总分6分）
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总分
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