数字经济二班新生肺结核问诊记录表

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1.
姓名：
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2.
班级（例：数经B20252）：
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3.
您的性别：
男
女
4.
请输入您的手机号码：
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5.
咳嗽、咳痰持续2周以上
是
否
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6.
反复咳出痰中带血
是
否
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7.
反复发热持续2周以上
是
否
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8.
夜间经常出汗
是
否
*
9.
无法解释的体重明显下降
是
否
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10.
经常容易疲劳或呼吸短促
是
否
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11.
同住的家人中2年内是否有肺结核病人
是
否
*
12.
不同住但经常见面的亲戚或朋友中2年内是否有肺结核病人
是
否
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13.
是否有以下疾病的个人史和家族史：心脏疾病、脑血管疾病、糖尿病、高血压、癫痫、哮喘病、日光性皮炎，自身生理功能不良（如严重生理缺陷、残疾等）以及焦虑症、强迫症等精神障碍等
是（请填写病历）
否
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