「对方」睡眠体质检测问卷
问卷说明
您好!这是一份为您定制的睡眠调研问卷。
「对方」深耕睡眠健康管理 5 年
,累计服务超 3 万名睡眠困扰用户,并联合浙江中医药大学中医学专业团队,共同研发了这份兼顾睡眠评估与体质辨识的问卷。
我们发现,睡眠问题因人而异,受
生活习惯、身心状态
等多种因素影响,因此没有通用方案,只有更适合个人的精准指导。
这份问卷旨在帮助您全面
了解自身睡眠状况
,识别潜在影响因素,后续由专业人员为您提供更有针对性的改善建议。
填写约需
5 分钟
,所有个人信息均将加密存储,请放心填写。感谢您的信任与支持
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「对方」睡眠体质检测问卷
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【
第一部分 基础健康信息采集
】
性别、年龄、职业等基础信息中,藏着影响个人睡眠状态的关键差异点。
精准的基础信息是工作人员制定个性化建议的首要前提。
*
1.
您的微信昵称
*
2.
您的性别
男性
女性
*
3.
您的年龄
20岁以内
20-30岁
30-40岁
40-50岁
50-60岁
60-70岁
70岁以上
*
4.
您的身高(cm)
*
5.
您的体重(kg)
*
6.
你所在的行业是
互联网
金融
医疗
创业者
教育工作者
个体户
学生
家庭主妇
传统行业
退休
其它
*
7.
您是否存在确认以下疾病
【多选题】
更年期综合征
心理健康障碍(如抑郁症、焦虑症、双向情感障碍等)
慢性呼吸系统疾病(如打鼾、鼻炎、哮喘、慢阻肺等)
高血压或高血脂、糖尿病(I型、II型)
肝胆疾病(如肝炎、胆囊炎、胆结石等)
甲状腺疾病(如甲亢、甲减等)
慢性消化系统疾病(如胃食管反流、胃炎、肠炎等)
神经系统疾病(如帕金森、癫痫等)
关节炎或慢性疼痛
无上述疾病
*
8.
您是否有以下影响您睡眠的情况
【多选题】
我是宝妈/宝爸/月嫂/保姆/奶奶/外婆,夜间需要喂养或照顾宝宝
我需要早起做家务
我上班通勤时间长,早出晚归
我的卧室临近繁华街道、夜店等,噪音大
我的舍友或同住人员常开夜灯或制造噪音、打鼾、熬夜、打游戏等
我比较认床,但工作经常出差,常住酒店等
我近期有搬家,或最近出现情感问题、亲友生病、与人争吵等
我常飞到国外,经常需要倒时差
我的工作压力大或工作性质要求,我得经常加班到很晚或者上夜班
我伴侣的动静影响我睡眠,如翻身、打鼾、梦话等
我在经期前或经期时会出现睡眠问题
我一个人独居,没有安全感,睡得不踏实
我没有以上情况
接下来我们将聚焦
您的睡眠日常
,系统梳理近 1 个月的睡眠状态 。
【
第二部分 睡眠状况深度评估
】
请如实选择近 1 个月睡眠状态,您的反馈越详细,越能精准定位睡眠痛点。
*
9.
您近半年的睡眠情况是否存在以下问题
【多选题】
入睡困难,超过30分钟还不能入睡
打勾的看第9题
睡眠中断,总在夜间醒来
打勾的看第10题
睡眠浅,稍有动静就醒来
打勾的看第10题
很早就醒,总觉得没睡够
打勾的看第10题
梦多,似乎一整夜都在做梦
睡醒觉得人很疲惫,身体沉重
夜间总是起夜小便
我经常倒夜班或倒时差,睡眠时间不规律
10.
您入睡时是否出现以下情况:
【多选题】
总觉得身上发热,心里烦躁
闭上眼睛,脑袋总是蹦出乱七八糟事情,停不下来
当天情绪波动大,晚上就睡不着
睡前看手机超过半小时入睡就很难
近期工作、学习考试或其他压力大,焦虑得睡不着
非常依赖安眠药,不吃安眠药就睡不着
我比较认床,出差或者换个地方就完全睡不着
经常胃不舒服,影响睡眠
11.
您是否存在以下睡眠中断的情况
【多选题】
经常在23:00至01:00之间醒来
经常在01:00至03:00之间醒来
经常在03:00至05:00之间醒来
经常在05:00至07:00之间醒来
醒来的时间点不固定
没有关注过是具体几点会醒
*
12.
您以上提到的失眠问题困扰您多长时间了?
小于1个月
1-3个月
4-6个月
7-12个月
超过1年
接下来聚焦影响睡眠的关键因素,帮您找到改善突破口。
【第三部分 睡眠影响因素筛查】
饮食、行为习惯、情绪、卧室环境等日常细节可能影响睡眠,且对不同人干扰度不同。精准排查这些点,让后续指导更贴合您的生活场景,避免 “一刀切” 建议。
*
13.
您是否存在以下影响睡眠的情况
【多选题】
下午16:00后摄入咖啡因(如:饮用咖啡、奶茶、可乐、浓茶、能量饮料)
打勾的请看13题
下午18:00后摄入酒精(每次饮用超过350ml啤酒/150ml葡萄酒/45ml白酒)
打勾的请看14题
在20:00后吸烟(包含电子烟)
打勾的请看15题
晚上20:00后进行高强度运动(如跑步、健身、打球、燃脂操等)
打勾的请看16题
晚上20:00后进行工作/学习/脑力活动(如加班、赶任务、深度思考、激烈讨论)
打勾的请看17题
经常焦虑、担忧未来(工作、考试、经济等压力)
打勾的请看18题
以上均无
以下内容为睡眠影响因素筛查,
请先阅读分数标准
:
0=从不;1=有时(每周1-2次);2=经常(每周3-5次);3=总是(每周6-7次)。
14.
您是否在下午16:00后存在咖啡因摄入情况(如:饮用咖啡、奶茶、可乐、浓茶、能量饮料等)
0(从不)
1(有时,每周1-2次)
2(经常,每周3-5次)
3(总是,每周6-7次)
*
15.
您是否在下午18:00后存在酒精摄入过量(每次饮用超过350ml啤酒/150ml葡萄酒/45ml白酒)
0(从不)
1(有时,每周1-2次)
2(经常,每周3-5次)
3(总是,每周6-7次)
*
16.
您晚上20:00后吸烟(包含电子烟)的数量
0(不吸烟)
1(1-2根)
2(3-4根)
3(5根以上)
*
17.
您睡前(晚上20:00后)是否存在以下高强度运动(如跑步、健身、打球、燃脂操等)?
0(从不)
1(每周1-2次)
2(每周3-5次)
3(每周6-7次)
*
18.
您睡前(晚上20:00后)是否存在以下紧张的工作/学习/脑力活动(如加班、赶任务、深度思考、激烈讨论)?
0(从不)
1(每周1-2次)
2(每周3-5次)
3(每周6-7次)
*
19.
您是否经常焦虑、担忧未来(工作、考试、经济等压力)
0(从不)
1(每周1-2次)
2(每周3-5次)
3(每周6-7次)
影响睡眠的关键因素已排查完!接下来了解您近 1 个月身体感受,助力调理师结合体质优化建议。
【第四部分 近期身体症状调研】
身体状态与睡眠密切相关,且不同人的身体信号对睡眠影响逻辑不同。
请您根据
最近一周
的身体情况,选择目前仍存在的症状和身体表现
*
20.
您是否有以下症状
【多选题】
下午15:00-17:00期间身上发热
下午、晚上身上发热
自汗,容易出汗,稍一活动就出汗
盗汗,睡觉时出汗,醒了汗就停
手脚心发热,容易出汗
无明显异常
*
21.
您是否有以下症状
【多选题】
头晕
偏头痛
胸闷
心悸(心跳不安)
乳房胀痛
胃部胀满
容易反酸
腹部胀满
身体沉重
肢体乏力
耳鸣、脑鸣
咽部有异物,咽不下吐不出
无
*
22.
您的大便情况:
【多选题】
大便干硬难解
大便软烂不成型、粘马桶冲不干净
大便很稀
大便前面干后面软
大便味道很大
大便形态、质地正常
*
23.
您的小便情况
【多选题】
小便深黄
小便色清、量多
小便量少,点滴而出
尿频尿急
夜尿频繁
正常
*
24.
您每日饮水情况
【多选题】
口不渴,不太想喝水
口干渴,喝水多
口干,但不想喝水
正常
*
25.
您的食欲/饭量情况
【多选题】
食欲不好,吃饭不香
厌食,不想闻到饭菜香
吃得多,但还容易饿
有饥饿感,但不想吃或吃的不多
胃里不舒服,经常打嗝
经常暴饮暴食(吃得多喝得多)
一饿容易心慌、头晕等
无明显异常
*
26.
您口中是否有异味
【多选题】
口苦
嘴里发甜
嘴里容易反酸水
嘴里有咸味
嘴里黏腻不舒服
口臭
无上述情况
27.
您月经、白带情况 *(限女性)
【多选题】
月经先后不定期(有时小于21天,有时超过35天)
月经推迟(超过35天)
月经提前(小于21天)
崩漏或淋漓不尽(经期出血超过7天还不干净)
月经过少(经血量很少)
月经过多(经血量很大)
无上述情况
经血颜色浅淡
经血颜色很深
有很多血块
痛经
经期呕吐、腹泻
经期烦躁易怒
白带量多、清稀
白带发黄、粘稠,有异味
无以上情况
【第五部分 中医体质辨识】
不同体质适配的睡眠方式差异显著,是睡眠问题因人而异的核心原因之一。
请您根据
近一年
身体感受如实选择,准确评估是定制专属指导的关键。
以下内容为最新国家标准(GB/T46939-2025)中医体质学判定。
*
28.
您精力充沛吗?(平和质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
29.
您容易疲乏吗?(气虚质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
30.
您容易气短(呼吸短促、接不上气)吗?(气虚质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
31.
您容易心慌吗?(气虚质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
32.
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(气郁质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
33.
您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)(气郁质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
34.
您多愁善感、感情脆弱吗?(气郁质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
35.
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?(痰湿质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
36.
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(阳虚质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
37.
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?(阳虚质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
38.
您感觉身体、脸上发热吗?(湿热质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
39.
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或冷空调、电扇等)吗?(阳虚质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
40.
您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?(特禀质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
41.
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?(特禀质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
42.
您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?(特禀质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
43.
您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(特禀质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
44.
您皮肤或口唇干吗?(阴虚质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
45.
您身体上有哪里疼痛吗?(血瘀质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
46.
您面部两颧潮红或偏红吗?(阴虚质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
47.
您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗?(指脸上或鼻子)(湿热质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
48.
您面色晦暗,或容易出现褐斑吗?(血瘀质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
49.
您口唇颜色偏暗吗?(血瘀质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
50.
您嘴里有粘粘的感觉吗?(痰湿质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
51.
您腹部肥胖松软吗?(痰湿质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
52.
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?(血瘀质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
*
53.
您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?(湿热质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
54.
男性必答题:
您的阴囊部位潮湿吗?(湿热质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
55.
女性必答题:您带下色黄(白带颜色发黄)吗?
(湿热质)
1(没有)
2(很少)
3(有时)
4(经常)
5(总是)
请告知
过往使用的助眠产品
及方式.
每个人的适配情况不同,这些信息能帮调理师避开不适配方案,让建议更贴合您的过往体验。
【第六部分 助眠产品使用调研】
*
56.
您是否曾尝试过以下方式助眠
【多选题】
服用过安眠药(如艾司唑仑、佐匹克隆等)
服用过褪黑素等化学保健品
服用过γ-氨基丁酸(GABA)、茶氨酸、维生素B族+钙镁锌等化学成分食品
服用过益生菌、益生元类产品
服用过酸枣仁、百合、莲子等药食同源产品,如膏方、饮料、零食等
服用过中成药(如安神补脑液等)
服用过中医院或诊所开具的中药汤药或配方颗粒
使用过经颅磁刺激、光照疗法等物理疗法
进行穴位按摩、针灸、艾灸或耳穴疗法等中医外治疗法
行为认知疗法(CBT-I)
从没尝试过以上方法
*
57.
您对上述使用过的助眠产品的评价是(
依赖于第55题第1;2;3;4;5个选项
)
【多选题】
毫无帮助
有一定改善作用,但不满意
睡眠改善作用还不错
疗效不稳定,睡眠时好时坏
一开始有用,后来没什么效果
有依赖性,不想继续使用
依赖于第64题第1;2;3;4;5个选项
*
58.
请将
舌面
照上传(舌面) (请面相自然光拍摄,不要开闪光灯)
点击上传
*
59.
请将
舌底
照上传(舌底) (请面相自然光拍摄,不要开闪光灯)
点击上传
感谢您完成全部问卷!
您的回答是定制精准睡眠改善建议的核心依据,个人信息加密保隐私,睡眠调理师将尽快为您出具专属指导,再次感谢信任!
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