1姓名

电话

3.年龄

4.性别:

男

女

5.婚姻情况:

未婚

已婚

离异

丧偶

8.居住地:

农村

城市

乡镇

9.居住方式:

独居

与家人同住

其他

10.家庭人均月收入

≤2000元

2001-4000元

4001-6000元

≥6000元

12.是否合并其他慢性疾病:

是

否

13.您是否有手术史？

是

否

14.慢性疼痛情况:

无

轻度

中度

重度

15.吸烟史:

从不

已戒烟

目前吸烟

16.饮酒史:

从不

偶尔

大量

已戒酒

17.自觉健康状况:

很好

一般

差

二、衰弱量表

说明：请根据您实际情况选择最符合的项。

	否	是
1.您觉得自己身体状态好吗？
1.您觉得自己身体状态好吗？
2.最近您的体重是否有突然、明显地减轻？（“明显减轻”指最近半年内体重减少≥6 kg，或是最近一个月内体重减少≥3 kg）
2.最近您的体重是否有突然、明显地减轻？（“明显减轻”指最近半年内体重减少≥6 kg，或是最近一个月内体重减少≥3 kg）
3.您是否由于行走困难在日常生活中存有困难？
3.您是否由于行走困难在日常生活中存有困难？
4.您是否由于难以保持身体平衡在日常生活中存有困难？
4.您是否由于难以保持身体平衡在日常生活中存有困难？
5.您是否由于听力不好在日常生活中存有困难？
5.您是否由于听力不好在日常生活中存有困难？
6.您是否由于视力不好在日常生活中存有困难？
6.您是否由于视力不好在日常生活中存有困难？
7.您是否由于手上无力在日常生活中存有困难？
7.您是否由于手上无力在日常生活中存有困难？
8.您是否由于身体疲劳在日常生活中存有困难？
8.您是否由于身体疲劳在日常生活中存有困难？
9.您记忆力差吗？
9.您记忆力差吗？
10.最近一个月您情绪低落吗？
10.最近一个月您情绪低落吗？
11.最近一个月您紧张或焦虑吗？
11.最近一个月您紧张或焦虑吗？
12.您善于处理问题吗？
12.您善于处理问题吗？
13.您是否独居？
13.您是否独居？
14.您是否怀念有亲友陪伴的日子？
14.您是否怀念有亲友陪伴的日子？
15.您能否从别人那里得到足够的支持？
15.您能否从别人那里得到足够的支持？

三、超简短抑郁焦虑筛查量表PHQ-4

说明：请根据过去两周的情况，评估下列症状出现的频率：

	完全不会	有几天	超过一半的天数	几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或急切。
1.感觉紧张、焦虑或急切。
2.不能够停止或控制担忧。
2.不能够停止或控制担忧。
3.做事时提不起劲或没有兴趣。
3.做事时提不起劲或没有兴趣。
4.感到情绪低落、沮丧或绝望。
4.感到情绪低落、沮丧或绝望。

四、安德森症状评估量表

说明：在过去的 24 小时内，您疾病本身和治疗相关的各种症状有多严重？“0”代表没有该症状，“10”

代表该症状达到了最严重的程度，分数越高代表症状越严重。请您根据自己的真实感受选择最符合的项。

1.您腹泻或水样便最严重的程度为？

无症状

能想象的最严重程度

2.您便秘最严重的程度为？

无症状

能想象的最严重程度

3.您腹胀最严重的程度为？

无症状

能想象的最严重程度

4.您大便性状改变（血便/粘液便）最严重的程度为？

无症状

能想象的最严重程度

5.您大便习惯改变（大便变细/大便次数增多）最严重的程度为？

无症状

能想象的最严重程度

6.您腹泻与便秘交替出现的程度为？

无症状

能想象的最严重程度

7.您体重下降最严重的程度为？

无干扰

完全干扰

8.您里急后重最严重的程度为？

无干扰

完全干扰

9.您恐惧最严重的程度为？

无症状

能想象的最严重程度

10.您情绪低落最严重的程度为？

无症状

能想象的最严重程度

11.您造口周围皮肤改变(疼痛/红肿/破溃/肿块)最严重的程度为？

无症状

能想象的最严重程度

12.您造口异常（粘膜水肿/出血/狭窄/内陷）最严重的程度为？

无症状

能想象的最严重程度

五、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
说明：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。

1.近一个月从上床到入睡，通常需要（）电分钟？

2.近一个月从上床到入睡，通常需要（）电分钟？

小于等于15min

16-30min

31-60min

大于等于60min

3.近一个月，通常早上几点起床

4.近一个月，每夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）

5a.入睡困难（30min内不能入睡）

无

小于1次/周

1～2次/周

大于等于3次

5b.夜间易醒或早醒

无

小于1次/周

1～2次/周

大于等于3次

5c.夜间去厕所

无

小于1次/周

1～2次/周

大于等于3次

5d.呼吸不畅

无

小于1次/周

1～2次/周

大于等于3次

5e.咳嗽或鼾声高

无

小于1次/周

1～2次/周

大于等于3次

5f.感觉冷

无

小于1次/周

1～2次/周

大于等于3次

5g.感觉热

无

小于1次/周

1～2次/周

大于等于3次

5h.做噩梦

无

小于1次/周

1～2次/周

大于等于3次

5i.疼痛不适

无

小于1次/周

1～2次/周

大于等于3次

5j.其他影响睡眠的事情

无

小于1次/周

1～2次/周

大于等于3次

6.近一个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：

很好

较好

较差

很差

7.近1个月，您用药物催眠的情况：

无

小于1次/周

1-2次/周

大于等于3次/周

8.近1个月，您常感到困倦吗？

无

小于1次/周

1-2次/周

大于等于3次/周

9.近1个月您做事情的精力不足吗？

没有

偶尔有

有时有

经常有

六、国际体力活动问卷（IPAQ-SF）中文版

说明：该问卷用于评估您在最近7天内的体力活动水平，包括剧烈身体活动、中等强度身体活动、步行及久坐时间。即使您认为自己并不活跃，也请完成全部问题。仅统计每次持续不少于10分钟的活动。

1.最近7天内，您有几天做了剧烈的身体活动，像是提重物、挖掘、快速骑行或剧烈运动（如篮球等）？

每周___天

未进行相关体育活动

2.在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？

每天___小时___分钟（例如：1小时10分钟）

不知道或不确定

3.最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人羽毛球，请不要包括走路。

每周___天

未进行相关体育活动

4.在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？

每天___小时___分钟

不知道或不确定

5.最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟?

每周__天

未步行

6.在这其中一天您通常花多少时间在步行上？

每天___小时___分钟

不知道或不确定

7.最近七天内，工作日您有多长时间是坐着的？

每天___小时___分钟

不知道或不确定

七、社会支持评定量表（SSRS）

说明：请根据您实际情况选择最符合的项。

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

2.近一年来，您

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3.您与邻居

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

4.您与同事

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

5.从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母：
父母：
儿女：
儿女：
兄弟姐妹：
兄弟姐妹：
其他成员（如姐夫、嫂子）：
其他成员（如姐夫、嫂子）：

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或帮助解决实际问题的来源有

无任何来源

有下列来源

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的的安慰和关心的来源有

无任何来源

有下列来源

8.您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人诉说

只向关系极为密切的1-2个人诉说

如果朋友主动询问，您会说出来

主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时，经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等组织活动，您

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

八、一般自我效能感量表

指导语：下面的问题是您对自己的一般看法，请您根据实际情况进行作答。

	完全不正确	有点正确	多数正确	完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。

问卷到此结束，感谢您的配合!

肠道患者评估表

六、国际体力活动问卷（IPAQ-SF）中文版

肠道患者评估表