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健康信息采集问卷
含AI生成内容
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您好！感谢您参与本次健康信息采集。本问卷旨在收集您的基本个人信息、口腔健康习惯、生活方式及健康状况等信息，所有数据将严格保密仅用于研究目的。请您根据实际情况如实填写，题目没有对错之分。
第一部分：一般个人信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请填写您的实际年龄，例如：35
*
3.
民族
请选择您的民族，例如：汉族
请选择
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
4.
身高（cm）
请填写您的身高，单位为厘米，例如：175
*
5.
体重（kg）
请填写您的体重，单位为千克，例如：65
*
6.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶或其他
*
7.
户籍所在地
*
8.
目前居住地
*
9.
学历
如正接受教育填写当前学历；如已工作或其他填写所获最高学历
小学及以下
初中
高中及中专
大学及大专
硕士及以上
*
10.
FVC%
请填写您的肺功能检查中FVC%的数值
*
11.
FEV1%
请填写您的肺功能检查中FEV1%的数值
*
12.
FEV1/FVC
请填写您的肺功能检查中FEV1/FVC的数值
*
13.
GOLD 分级
请填写您的肺功能GOLD分级结果
*
14.
吸入剂的使用情况
【多选题】
ICS/LABA/LAMA
ICS/LABA
LABA/LAMA
LABA
LAMA
ICS
SABA
SAMA
第二部分：口腔清洁护理及生活方式
口腔卫生习惯：
*
15.
刷牙次数
≥ 3次/天
2 次/天
1 次/天
＜1次/天
*
16.
刷牙方式
【多选题】
水平横刷
垂直竖刷
无规律
巴氏法
*
17.
漱口水
≥ 3次/天
2 次/天
1 次/天
＜1 次/天
*
18.
是否使用牙线
是
否
*
19.
是否使用牙间隙刷
是
否
*
20.
是否使用冲牙器(水牙线)
是
否
*
21.
口腔检查频率
≥ 1 年/次
6-12 月/次
3-6 月/次
＜3月/次
*
22.
口腔内是否有义齿
是
否
*
23.
义齿清洁频率
≥3 次/天
2 次/天
1 次/天
＜1 次/天
*
24.
吸烟习惯
【
最多
选择2项】
＞20支/天
10~20支/天
＜10支/天
戒烟
未吸过烟
*
25.
家庭其他成员是否吸烟
是
否
*
26.
家庭吸烟成员的吸烟量
若家庭成员不吸烟，无需填写此项
> 20支/天
10~20支/天
＜ 10支/天
*
27.
饮酒习惯
≥30g/天 或 ≥10次/周
＜30g/天 或 ＜10次/周
偶尔
从不
第三部分：药物服用史及患病史
药物服用史：
*
28.
11.3个月内服用过以下哪类产品及服用剂量
【多选题】
抗生素
激素
免疫调节药物
益生菌
以上都没有使用过
患病史：
*
29.
是否伴有以下系统性疾病
【多选题】
糖尿病
高血压
胃肠道疾病
血液病
癫痫
器官移植
HIV
骨质疏松
肿瘤
中风
缺血性心脏病
心力衰竭
自身免疫病
肝硬化
其他
*
30.
是否有经历过重大口腔手术
是
否
*
31.
是否有牙周炎家族史
是
否
不清楚
*
32.
牙周炎患病家族成员
如有牙周炎家族史，请填写目前患病的家族成员（父母、兄弟姐妹、子女）
*
33.
是否有其他疾病的家族史
是
否
不清楚
*
34.
其它疾病的家族病史
如有其他疾病家族病史，请填写疾病类型及目前患病的家族成员（父母、兄弟姐妹、子女）
第四部分：牙周健康的自我评估
*
35.
自觉牙龈退缩吗
有
无
*
36.
自觉口腔有异味吗
有
无
*
37.
自觉有口干吗
有
无
*
38.
是否伴有牙龈出血
经常
偶尔
刷牙、咬硬物时
从不
*
39.
遇到牙龈出血时通常会如何处理
不是很在意，无特殊处理
选择有防止出血的功效型牙膏
自行使用漱口水或其他药物
去正规医院检查治疗
*
40.
是否进行过洗牙
是
否
*
41.
上次洗牙时间
若从未洗牙，无需填写此项
评价对象得分
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