农村留守儿童心理健康状况调查问卷

您好！这是一份关于农村留守儿童心理健康状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、生活状态及心理感受。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您目前就读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
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4.
您的父母是否都外出务工
是，父母双方均外出
否，父亲外出母亲在家
否，母亲外出父亲在家
否，父母均未外出
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5.
您与父母分离的时间
半年以内
半年至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
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6.
您目前主要由谁照顾
祖父母/外祖父母
其他亲戚（叔叔阿姨等）
父亲或母亲一方
自己独立生活
其他监护人
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7.
您平均多久与父母联系一次
每天
每周2-3次
每周1次
每2-3周1次
每月1次或更少
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8.
您与父母主要的联系方式
电话
视频通话
微信/QQ文字聊天
书信
很少联系
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9.
请对以下表述的符合程度进行评价（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
1=完全不符合2=不太符合3=一般4=比较符合5=完全符合
我对自己有信心
我对自己有信心
我能很好地处理学习中的困难
我能很好地处理学习中的困难
我觉得自己是个有用的人
我觉得自己是个有用的人
我对未来有美好的期望
我对未来有美好的期望
我能接受自己的缺点和不足
我能接受自己的缺点和不足
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10.
在学校里，您与以下人员的关系如何
非常融洽比较融洽一般不太融洽非常不融洽
同学
同学
班主任
班主任
其他任课老师
其他任课老师
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11.
当您遇到不开心或困难时，通常会向谁倾诉（可多选）【多选题】
父母
祖父母/外祖父母
老师
同学
好朋友
自己默默承受
其他
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12.
您对自己的学习成绩满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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13.
您是否有自己的兴趣爱好（如读书、运动、绘画等）
有，并且经常进行
有，但很少进行
没有明确的兴趣爱好
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14.
您的课余时间通常会做什么（可多选）【多选题】
学习/写作业
帮助家里做家务
和小伙伴玩耍
看电视/玩手机
阅读课外书
参加兴趣班/辅导班
其他
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15.
您是否曾经遭受过校园欺凌（如被嘲笑、被欺负、被孤立等）
从未有过
偶尔有过
经常有过
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16.
总体来说，您觉得自己的生活状态怎么样
非常不好
非常好
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17.
您认为父母外出务工对您的最大影响是什么
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18.
您希望学校或社会能为你们提供哪些帮助来改善心理健康状况
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19.
您有什么想对父母说的话吗
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