老年人养老生活中的安全保障需求调查

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1.
您所处的年龄段
18~25岁
25~45岁
46~60岁
60岁～80岁
80岁以上
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2.
您家中老人的居住情况（可多选）【多选题】
独自一人居住
夫妻共同居住
和子女共同居住
与孙辈共同居住
与子女和孙辈共同居住
与父母共同居住
与兄弟姐妹共同居住
与其他亲属共同居住
与非亲属居住
养老机构居住
其它
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3.
您家中老人的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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4.
您家中老人的生理情况
一名自理老人，能够自我照料生活
一名介助老人，可能需要拐杖、轮椅、升降设施等帮助
一名介护老人，离不开人员照料
一名自理老人及一名介助老人
一名介助老人及一名介护老人
其他
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5.
您家中老人是否患有以下疾病?（可多选）【多选题】
A、高血压
B、冠心病
C、糖尿病
D、高血脂
E、慢性支气管炎
F、脂肪肝
G、关节炎
H、胃炎
F、其他
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6.
在生活中，阻碍老人上下楼的障碍是什么？【多选题】
A、老小区，无电梯，不方便下楼
B、家中未做适老化改造，不方便迈出门槛
C、自己无法下楼，需要人员协助下楼
D、不愿意外出
E、害怕麻烦别人不愿意下楼
F、其他
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7.
您是否愿意使用专用爬楼机下楼？
A、是
B、否
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8.
使用爬楼机服务的价格接受范围？
单次5-10元
包天35元
包月128元
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9.
家中老人目前洗浴如何解决？【多选题】
A、很少洗澡和跑浴
B、老人自行可以洗澡
C、有子女或保姆协助洗澡
D、第三方上门洗澡服务
E、其它
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10.
您是否接受专业的服务团队上门洗澡？
A、是
B、否
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11.
日式老人上门泡澡接受价格范围？
A、30分钟400-500元
B、45分钟500-600元
C、其它价格
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12.
您认为社区养老服务在哪些方面还需改进？【多选题】
服务内容
服务态度
服务设施
服务价格
宣传推广
其他（请说明）
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13.
您对目前使用的社区养老服务的满意度如何
非常不满意（请说明原因）
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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14.
您是否经常参加社区养老服务项目
从未参加
很少参加
偶尔参加
经常参加
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15.
您认为社区养老服务在哪些方面对您的晚年生活帮助最大？【多选题】
日常生活照料
身体健康管理
精神文化生活
社交互动
安全保障
其他（请说明）
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16.
您目前使用了哪些社区养老服务【多选题】
日间照料中心
上门家政服务
助餐送餐服务
医疗健康服务
精神慰藉与心理支持
文化娱乐活动
紧急救援服务
其他（请说明）
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17.
您是否了解所在社区提供的养老服务？
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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18.
您所在的社区是否提供养老服务
是
否
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19.
您目前主要的生活照料者是【多选题】
配偶
子女
亲戚
保姆/护工
自己
其他（请说明）
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20.
您参与的医疗保险【多选题】
城镇职工医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
其他医疗保险
没有保险
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21.
是否会使用互联网
是
否
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22.
您家中老人对于目前生活状态是否满意
是
否
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23.
您是否赞同为不同的老人定制个性化养老服务
是
否
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