大兴安岭实验中学西校区2025年入学新生基本信息调查问卷

如实填写基本信息，此次收集信息只用于新生基本信息调查，调查结果完全保密。
*
1.
姓名 
*
2.
性别：
男
女
*
3.
民族
例：“汉族”
*
4.
学生身份证号
*
5.
出生年月
*
6.
入学后，是否学特长（特长生单独编班，请认真填写）
是
否
*
7.
是否申请住宿（请仔细阅读2025级新生入学须知中第三项住宿安排）
是
否
*
8.
初中毕业学校
*
9.
家庭住址（请填写加区实际居住地址（含租房），如在校住宿生填写“住宿”）
具体到门牌号
*
10.
监护人（1）
监护人姓名
监护人姓名
与学生关系
与学生关系
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
工作单位
工作单位
*
11.
监护人（2）
监护人姓名
监护人姓名
与学生关系
与学生关系
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
工作单位
工作单位
*
12.
是否有既往病史（填写具体病况、常用药物）
如有，务必如实填写。没有填“否”
问卷星提供技术支持
举报