自理受限老人日间照料服务市场需求及前景调查问卷
问卷说明
尊敬的先生/女士：
您好！我们正在开展“自理受限老人对日间照料服务的市场需求及其前景”调查，旨在了解自理受限老人及其家庭对日间照料服务的认知、需求与期望。本次调查采用匿名形式，数据仅用于调查研究，恳请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
开始作答
手机扫描二维码答题
00:00:00
自理受限老人日间照料服务市场需求及前景调查问卷
录音中...
一、个人基本情况
*
1.
您的年龄是?
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.
您的性别是?
男
女
*
3.
您的居住位置是?
城市中心区
城市郊区
乡镇
农村
*
4.
您家中子女数量情况是：
0
1
2
3
4
*
5.
您的家庭同住情况是?
【多选题】
独自居住
与配偶同住
与子女同住
与老人（非直系亲属）同住
其他
*
*
6.
您的学历是?
1（小学教育:小学或无）
2（中等教育:初中和高中）
3（高等教育:大学）
4（研究生）
*
7.
您的职业是?
在职员工
自由职业者
退休人员
家庭主妇/夫
其他
*
*
8.
您的月均收入大约是多少元?
1250（500~2000）
2750（2001~3500）
4250（3501~5000）
6500（5001~8000）
10000（8000及以上）
*
9.
您家庭每月因为照料服务产生的额外支出大约是多少元：
650（1~1300）
2600（1301~3900）
5000（3901~6100）
8050（6101~10000）
12000（10000及以上）
二、自理受限老人状况与需求
*
10.
您的自理状况更接近以下哪种程度?
1部分生活自理
2较多生活依赖
3几乎完全依赖
*
11.
造成您自理受限的主要原因是什么?
【多选题】
年老体弱
慢性疾病
意外伤害
精神或认知障碍
其他
*
12.
目前您是否受以下疾病的困扰:
【多选题】
无
帕金森
渐冻症
脑卒中（中风）
阿尔兹海默症
生理残疾
其他
*
13.
您现在接受的的是哪一种或哪几种照护服务：
【多选题】
机构照护
社区照护
家庭照护
日间照料
其他
*
14.
您目前的主要照料者是:
配偶
子女
保姆
社区服务人员
机构专业人员
无人照顾
*
15.
您使用过的辅助工具有哪些?
【多选题】
助行类（拐杖、轮椅）
辅助自理类（进食）
健康监测类
康复训练类
其他辅助工具
*
*
16.
您现在每天需要多少小时的照料?
3
6
9
12
15
*
17.
自理受限让您感到焦虑与恐惧的原因是:1-5表现非常不认同--->非常认同
1
2
3
4
5
独立人格丧失
独立人格丧失
家庭冲突
家庭冲突
高额开支
高额开支
抑郁自卑，生命无光
抑郁自卑，生命无光
无人照顾陪伴，孤独终老
无人照顾陪伴，孤独终老
感知能力下降
感知能力下降
人际隔阂
人际隔阂
*
18.
您是否认同自理受限可能引发以下后果:1-5表现非常不认同--->非常认同
1
2
3
4
5
财力浩劫
财力浩劫
逃生困难
逃生困难
重大安全隐患（阿尔兹海默症）
重大安全隐患（阿尔兹海默症）
突发疾病，救助迟缓
突发疾病，救助迟缓
照护者身心俱疲
照护者身心俱疲
心理疾患
心理疾患
家庭冲突
家庭冲突
*
19.
结合您的家庭状况与日常生活，请问您家庭冲突的主要表现是
【多选题】
时间错位
观念分歧
经济浩劫
心力浩劫
体力浩劫
三、对日间照护服务的认识与态度
*
20.
您是否愿意考虑接受日间照料服务:1-5表示完全不愿意--->非常愿意
非常不愿意
非常愿意
*
21.
您对日间照料服务知晓程度如何:1-5表示完全不了解--->非常了解
非常不了解
非常了解
*
22.
您是通过什么渠道了解到日间照护服务的?
【多选题】
社区基层组织
社会人际网络
网络新媒体息
传统大众渠道
其他
*
23.
您认为日间照护模式的现状如何：
非常完善，能满足大部分需求
较完善但有改进空间
一般，需要较大改进
非常不完善
不太了解，没有概念
*
24.
此道为注意力题，请您选 “ 2 ”
1
2
3
4
5
*
25.
您觉得社会对日间照料服务有哪方面支持?
【多选题】
经济支持
政策支持
服务衔接支持
志愿服务支持
不了解
其他
*
26.
在使用日间照料服务时，您感受到周围人的态度是?
【多选题】
理解支持
中立观望
负面质疑
未感受到明显态度
*
27.
如果您考虑使用日间照料服务，主要的原因会是什么?
【多选题】
缓解家庭冲突
专业护理
多元社交，减压赋能
医养结合
避免照护落空
其他（请注明）
*
*
28.
阻碍您使用日间照料服务的因素有哪些?
【多选题】
家庭经济浩劫
缺乏归属感
目标群体细分不足
服务态度不友好
个性化供给匮乏
担心隐私泄露
覆盖面不全
传统观念影响，饱受非议
了解程度不深
其他
*
*
29.
您认为自理受限对家庭的影响程度如何?
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
极重度影响
*
30.
若日间照料服务整合资源后，您预计家庭负担会减轻多少?预计减轻比例:1%~100%
（最大值100）
*
31.
与日间照料相比，其他照护面临哪些挑战?（请选出最重要的3项）
【多选题】
亲情纽带断裂
心理疏导不足
易致安全隐患
社交受限
护理知识匮乏
设施不完善
*
32.
目前对您而言，下列核心服务的需求程度如何: 1-5表示非常不需要--->非常需要
1
2
3
4
5
日常生活照料
日常生活照料
医疗护理（定期体检、药物管理）
医疗护理（定期体检、药物管理）
康复训练
康复训练
心理慰藉与社交活动
心理慰藉与社交活动
应急处理能力
应急处理能力
*
33.
您觉得是否有必要提供以下附加服务
【多选题】
营养膳食搭配
代购代买
集体出游
老年学堂
法律援助
家属陪住
临时延长服务
*
34.
使用日间照料模式时，您对以下情况的介意程度如何? 1-5表示非常不介意--->非常介意
1
2
3
4
5
助浴
助浴
协助如厕、失禁处理
协助如厕、失禁处理
统一化管理，失去自主权
统一化管理，失去自主权
环境陌生，社交困难
环境陌生，社交困难
害怕受到虐待
害怕受到虐待
遭受他人的嘲笑、歧视
遭受他人的嘲笑、歧视
*
35.
如果您考虑使用日间照料服务，一周去几天最为合适?(7即每天)
1
3
5
7
*
36.
在日间照料中，每日服务多少时长最能满足您的需求?
4
6
8
10
*
37.
您期望日间照料中心提供的居住环境是怎么样的?
周全守护型（安全设施齐全）
便捷自理型（设施易于操作）
私密尊严型（个人空间独立）
温馨如家型（居家氛围浓厚）
疗愈安宁型（环境安静舒适）
其他
*
*
38.
您更倾向于使用哪种交通工具前往日间照料中心?
步行
自行车/电动车
公交车
私家车
机构接送专车
*
39.
对于日间照料中心，您可接受的离家最大距离是（ ）公里
1
3
5
7
10
15
*
40.
您希望该日间照料配备哪些专业人员?
【多选题】
护士
康复师
心理咨询师
营养师
社工
其他
*
*
41.
若选用日间照料模式，您更倾向于哪种收费模式：
按月套餐收费
按服务项目单次收费
会员服务制
押金+月费结合模式（押金期满退还）
*
42.
在保证日间照料服务的前提下，您认为每月的合理费用是多少?
1000
2000
3000
5000
8000
*
43.
若政府提供补贴，您希望补贴金额占服务总费用 （ ）%
20
35
50
65
*
44.
您希望政府在哪方面支持日间照料的发展?
【多选题】
补贴服务费用
制定行业标准
加强监管力度
完善基础设施
培养专业人才
免费提供场地
其他（请注明）
*
*
45.
请结合您对日间照料服务的认识，对以下领域的改进迫切程度评分（1-5分，5分表示急需改进，1分表示无需改进）。
1
2
3
4
5
人员素质参差不齐
人员素质参差不齐
收费乱象，虚假宣传
收费乱象，虚假宣传
医养融合不足
医养融合不足
服务覆盖面小
服务覆盖面小
助老设施供给不足
助老设施供给不足
家庭与机构照护衔接
家庭与机构照护衔接
个性化服务缺失
个性化服务缺失
科技赋能，智能加持
科技赋能，智能加持
四、技术与政策支持
*
46.
您是否了解长护险（因为年老、疾病或伤残导致生活不能自理，需要长期护理的参保人员提供护理费用保障的社会保险制度）?1-5表示完全不了解--->非常了解
非常不了解
非常了解
*
47.
如果长护险可以报销部分日间照料服务费用，您希望最先纳入的项目是什么?
【多选题】
日常生活照料费用
医疗护理费用
康复训练费用
心理慰藉服务费用
其他
*
48.
您认为引入哪些新兴技术能够有效促进日间照料服务的完善?
【多选题】
智能穿戴设备监测健康状况
远程医疗服务
智能生活辅助设备
安全监护系统
智能家居全链路生态系统
其他
五、其他
*
49.
您是否担心使用日间照料会产生依赖心理?（1-5分，1分=完全不担心，5分=非常担心）
1
5
*
50.
请您对日间照料服务未来的“行业前景”进行打分（满分10分）
（最大值10）
*
51.
对于日间照料服务， 您还有哪些改进意见或建议? （开放性问题，请填写）
评价对象得分
字体大小
自理受限老人日间照料服务市场需求及前景调查问卷
复制
