老年人慢性病健康管理调查问卷

本次调查旨在全面了解您的身体健康、心理状态、生活习惯等相关情况，为后续健康管理、康复照护及健康指导提供科学依据。本问卷所有信息仅用于健康调研，严格保密个人隐私，填写无对错之分。请您结合自身实际情况如实作答，消除顾虑、放松心情，感谢您的真诚配合！
*
1.
您的性别是？
男
女
*
2.
 您的具体年龄是？
50~60
60~70
70~80
80~100
*
3.
您目前的居住情况是？
独居
与配偶同住
与子女或孙辈同住
居住在养老机构
*
4.
婚姻状况
已婚
未婚
*
5.
职业情况
*
6.
民族及文化程度
*
7.
主要慢性病【多选题】
高血压
冠心病
脑梗死
其他
*
8.
患病年限
*
9.
肢体活动情况【多选题】
右侧肢体偏瘫
肌力五级
其他
*
10.
言语情况【多选题】
言语清晰
其他
*
11.
您平时的饮食习惯偏向于？
清淡易消化
喜食油腻或重口味
荤素搭配均衡
*
12.
活动情况【多选题】
可正常下床活动
可少量活动
其他
*
13.
睡眠情况【多选题】
良好
一般
差
*
14.
近期情绪状况【多选题】
易发脾气
脾气暴躁
情绪平稳
*
15.
照护者【多选题】
儿女
其他
*
16.
身高（cm）
*
17.
体重（kg）
*
18.
血压（/mmHg）
*
19.
对于改善目前的身体状况（缓解疼痛、增强体力），您最迫切的需求是什么？（开放题）
问卷星提供技术支持
举报