脑卒中患者及照顾者家庭适应调查问卷

患者姓名

男

女

患者年龄

受教育程度

小学及以下

初中

高中

大专和本科及以上

患病前职业

农民

普通工人

技术人员

退休及其他人员

目前医疗付费形式

城镇医疗保险

职工医疗保险

商业保险

自费

疾病诊断类型

脑出血

脑梗死

混合型

除了脑卒中是否还有其他疾病

是

否

预后

预后良好

预后不良

脑卒中发病次数

10.

患病时长

11.

脑卒中家族史

有

无

12.

照顾者性别

男

女

13.

照顾者年龄

14.

受教育程度

小学及以下

初中

高中

大专和本科及以上

15.

与患者关系

16.

职业

农民

普通工人

技术人员

退休及其他人员

17.

每日照顾时长

4-8小时

8-12小时

12小时以上

18.

家庭月收入

1000元以内

1000-3000元

3000-6000元

6000元以上

19.

是否有宗教信仰

是

否

20.

有无共同照顾者

有

无

21.

和患者沟通疾病情况

不沟通及较少沟通

经常沟通

22.

患者共同反刍

	完全不符合	不符合	一般	符合	完全符合
当我们中的一个遇到问题时，我们会就这个问题进行长时间的谈论
当我们中的一个遇到问题时，我们会就这个问题进行长时间的谈论
当我们见面时，如果我们中的一个遇到问题，我们首先会谈论这个问题，即使我们已经计划一起做别的
当我们见面时，如果我们中的一个遇到问题，我们首先会谈论这个问题，即使我们已经计划一起做别的
当我的家人遇到问题时，我总是试图让他/她一直谈论这个问题
当我的家人遇到问题时，我总是试图让他/她一直谈论这个问题
当我遇到问题时，我的家人总是试图让我告诉他/她发生的每个细节
当我遇到问题时，我的家人总是试图让我告诉他/她发生的每个细节
当我们谈论其中一人的问题时，我们会一遍又一遍地谈论问题的每一个部分
当我们谈论其中一人的问题时，我们会一遍又一遍地谈论问题的每一个部分
当我们谈论其中一人的问题时，我们会围绕一个问题谈论很多，以理解它为什么会发生
当我们谈论其中一人的问题时，我们会围绕一个问题谈论很多，以理解它为什么会发生
当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很多时间谈论这个问题可能会导致的各种不良后果
当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很多时间谈论这个问题可能会导致的各种不良后果
当我们谈论其中一人的问题时，即使这个问题的有些部分可能永远都无法理解，我们也试图弄清楚关于它的一切
当我们谈论其中一人的问题时，即使这个问题的有些部分可能永远都无法理解，我们也试图弄清楚关于它的一切
当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很长时间谈论当事人有多悲伤/生气
当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很长时间谈论当事人有多悲伤/生气

23.

照顾者共同反刍

	完全不符合	不符合	一般	符合	完全符合
当我们中的一个遇到问题时，我们会就这个问题进行长时间的谈论
当我们中的一个遇到问题时，我们会就这个问题进行长时间的谈论
当我们见面时，如果我们中的一个遇到问题，我们首先会谈论这个问题，即使我们已经计划一起做别的
当我们见面时，如果我们中的一个遇到问题，我们首先会谈论这个问题，即使我们已经计划一起做别的
当我的家人遇到问题时，我总是试图让他/她一直谈论这个问题
当我的家人遇到问题时，我总是试图让他/她一直谈论这个问题
当我遇到问题时，我的家人总是试图让我告诉他/她发生的每个细节
当我遇到问题时，我的家人总是试图让我告诉他/她发生的每个细节
当我们谈论其中一人的问题时，我们会一遍又一遍地谈论问题的每一个部分
当我们谈论其中一人的问题时，我们会一遍又一遍地谈论问题的每一个部分
当我们谈论其中一人的问题时，我们会围绕一个问题谈论很多，以理解它为什么会发生
当我们谈论其中一人的问题时，我们会围绕一个问题谈论很多，以理解它为什么会发生
当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很多时间谈论这个问题可能会导致的各种不良后果
当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很多时间谈论这个问题可能会导致的各种不良后果
当我们谈论其中一人的问题时，即使这个问题的有些部分可能永远都无法理解，我们也试图弄清楚关于它的一切
当我们谈论其中一人的问题时，即使这个问题的有些部分可能永远都无法理解，我们也试图弄清楚关于它的一切
当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很长时间谈论当事人有多悲伤/生气
当我们谈论其中一人的问题时，我们会花很长时间谈论当事人有多悲伤/生气

24.

下列是当你（患者）在生活中经受到挫折打击或遇到困难时可能采取的态度和做法。

	不采取	偶尔采取	有时采取	经常采取
通过工作学习或一些其他活动解脱
通过工作学习或一些其他活动解脱
与人交谈，倾诉内心烦恼
与人交谈，倾诉内心烦恼
尽量看到事物好的一面
尽量看到事物好的一面
改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
不把问题看得太严重
不把问题看得太严重
坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
找出几种不同的解决问题的方法
找出几种不同的解决问题的方法
向亲戚朋友或同学寻求建议
向亲戚朋友或同学寻求建议
改变原来的一些做法或自己的一些闷题
改变原来的一些做法或自己的一些闷题
借鉴他人处理类似困难情景的办法
借鉴他人处理类似困难情景的办法

	不采取	偶尔采取	有时采取	经常采取
寻求业余爱好，积极参加文体活动
寻求业余爱好，积极参加文体活动
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
试图忘记整个事情
试图忘记整个事情
依靠别人解决问题
依靠别人解决问题
接受现实:因为没有其它办法
接受现实:因为没有其它办法
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
自己安慰自己
自己安慰自己

25.

下列是当你（照顾者）在生活中经受到挫折打击或遇到困难时可能采取的态度和做法。

	不采取	偶尔采取	有时采取	经常采取
通过工作学习或一些其他活动解脱
通过工作学习或一些其他活动解脱
与人交谈，倾诉内心烦恼
与人交谈，倾诉内心烦恼
尽量看到事物好的一面
尽量看到事物好的一面
改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
不把问题看得太严重
不把问题看得太严重
坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
找出几种不同的解决问题的方法
找出几种不同的解决问题的方法
向亲戚朋友或同学寻求建议
向亲戚朋友或同学寻求建议
改变原来的一些做法或自己的一些闷题
改变原来的一些做法或自己的一些闷题
借鉴他人处理类似困难情景的办法
借鉴他人处理类似困难情景的办法

	不采取	偶尔采取	有时采取	经常采取
寻求业余爱好，积极参加文体活动
寻求业余爱好，积极参加文体活动
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
试图忘记整个事情
试图忘记整个事情
依靠别人解决问题
依靠别人解决问题
接受现实:因为没有其它办法
接受现实:因为没有其它办法
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
自己安慰自己
自己安慰自己

26.

患者家庭亲密度和适应

	不是	偶尔	有时	经常	总是
在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
在我们的家庭中每个都可以随便发表自己的意见。
在我们的家庭中每个都可以随便发表自己的意见。
我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不愿意与家人商讨。
我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不愿意与家人商讨。
每个家庭成员都参与做出重大的家决策。
每个家庭成员都参与做出重大的家决策。
所有家庭成员聚集在一起进行活动。
所有家庭成员聚集在一起进行活动。
晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
在家里，有事大家一起做。
在家里，有事大家一起做。
家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
在家庭中，我们轮流分担不同的家务。

	不是	偶尔	有时	经常	总是
家庭成员之间都悉每个成员的亲密朋友。
家庭成员之间都悉每个成员的亲密朋友。
家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。
家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。
当家庭中出现矛盾时，成员间相互让取得妥协。
当家庭中出现矛盾时，成员间相互让取得妥协。
在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。家庭成员之间的关系是非常密切
在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。家庭成员之间的关系是非常密切
我们家的家教是合理的。
我们家的家教是合理的。
在家中每个成员习惯单独活动。
在家中每个成员习惯单独活动。
我们家喜欢用新方法去解决遇到的问顆。
我们家喜欢用新方法去解决遇到的问顆。
家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。

	不是	偶尔	有时	经常	总是
在我们家，每个成员都分担家庭义务。
在我们家，每个成员都分担家庭义务。
家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活規律和家规还是难以改变。
尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活規律和家规还是难以改变。
家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
在家庭中，每个家庭成员的朋都会受到极为热情的接待。
在家庭中，每个家庭成员的朋都会受到极为热情的接待。
当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。

27.

照顾者家庭亲密度和适应

	不是	偶尔	有时	经常	总是
在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
在我们的家庭中每个都可以随便发表自己的意见。
在我们的家庭中每个都可以随便发表自己的意见。
我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不愿意与家人商讨。
我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不愿意与家人商讨。
每个家庭成员都参与做出重大的家决策。
每个家庭成员都参与做出重大的家决策。
所有家庭成员聚集在一起进行活动。
所有家庭成员聚集在一起进行活动。
晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
在家里，有事大家一起做。
在家里，有事大家一起做。
家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
在家庭中，我们轮流分担不同的家务。

	不是	偶尔	有时	经常	总是
家庭成员之间都悉每个成员的亲密朋友。
家庭成员之间都悉每个成员的亲密朋友。
家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。
家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。
当家庭中出现矛盾时，成员间相互让取得妥协。
当家庭中出现矛盾时，成员间相互让取得妥协。
在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。家庭成员之间的关系是非常密切
在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。家庭成员之间的关系是非常密切
我们家的家教是合理的。
我们家的家教是合理的。
在家中每个成员习惯单独活动。
在家中每个成员习惯单独活动。
我们家喜欢用新方法去解决遇到的问顆。
我们家喜欢用新方法去解决遇到的问顆。
家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。

	不是	偶尔	有时	经常	总是
在我们家，每个成员都分担家庭义务。
在我们家，每个成员都分担家庭义务。
家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活規律和家规还是难以改变。
尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活規律和家规还是难以改变。
家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
在家庭中，每个家庭成员的朋都会受到极为热情的接待。
在家庭中，每个家庭成员的朋都会受到极为热情的接待。
当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。