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个人健康与减脂需求调研问卷
录音中...
您好！本问卷旨在了解您的身体状况、生活习惯与减脂需求，以便为您提供更贴合的健康管理建议。问卷大约需要5-8分钟，所有信息仅用于健康评估，请根据实际情况作答。感谢您的参与！
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的联系方式
*
4.
请填写您的基本信息
年龄
年龄
身高（cm）
身高（cm）
当前体重（kg）
当前体重（kg）
目标体重（kg）
目标体重（kg）
当前腰围（cm）
当前腰围（cm）
目标腰围（cm）
目标腰围（cm）
*
5.
您曾经使用过什么方法减肥或减脂？
【多选题】
从来没有
节食
按摩
针灸
健身房力量训练
有氧运动（跳操、跳舞、跑步、游泳等）
药物（减肥药、减肥茶等）
手术（切胃、抽脂等）
其他（请注明）
*
6.
您过往的减脂效果如何？
【多选题】
没有效果
产生副作用
中途中断放弃
受经济因素限制
缺乏信心
家人反对
减重后反弹
其他
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7.
您目前正在使用的保健品或减脂相关产品（无则填：无）
*
8.
您减脂或调整体态的主要原因是什么？
【多选题】
改善身体健康
提升外貌形象
增加自信心
其他（请注明）
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9.
如果用1-10分表示您想要改变身体状态的决心（1=不想改变，10=必须要改变），您打几分？
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
*
10.
您认为造成肥胖或亚健康的原因有哪些？
【多选题】
产后因素
药物影响
遗传
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不规律
暴饮暴食
喜爱甜食或油炸食物
食欲不佳
其他
接下来了解您的饮食习惯，请根据日常实际情况填写。
*
11.
请填写您的用餐时间（无该餐请填写“无”）
早餐时间
早餐时间
上午加餐时间
上午加餐时间
午餐时间
午餐时间
午后加餐时间
午后加餐时间
晚餐时间
晚餐时间
晚间加餐时间
晚间加餐时间
*
12.
请填写您各餐的食物种类（无该餐请填写“无”）
早餐
早餐
上午加餐
上午加餐
午餐
午餐
午后加餐
午后加餐
晚餐
晚餐
晚间加餐
晚间加餐
*
13.
您一天中最饿的时间段是什么时候？
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14.
您每日饮水量大约多少ml？（参考：一瓶普通矿泉水约500ml）
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15.
您的饮料习惯是怎样的？
【多选题】
白开水、矿泉水
常喝含糖饮料（可乐、瓶装果汁等）
常喝无糖饮料（零度可乐、元气森林等）
常喝咖啡或茶
常饮酒
其他（请注明）
接下来了解您的运动习惯，请根据日常实际情况填写。
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16.
您定期运动的频率是？
从不运动
1-2次/月
1-2次/周
3次及以上/周
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17.
您通常进行哪些类型的运动？
【多选题】
跑步、登山类户外运动
各类球类运动
健身房训练
健身操、瑜伽等
其他（请注明）
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18.
您每次运动的时长大约是？
30分钟以内
30-60分钟
60-120分钟
120分钟以上
*
19.
运动对您的饮食有什么影响？
会尽量选择健康饮食
食量会增大
会刻意减少热量摄入
影响并不大
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20.
您是否有运动损伤史？
无
有（请在下方注明受伤部位及情况）
*
21.
请注明您的受伤部位及情况
*
22.
请填写您的运动偏好
喜欢的运动
喜欢的运动
排斥的运动
排斥的运动
接下来了解您的身体状态与生活习惯，请根据实际情况填写。
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23.
您对自身身材的评价是？
偏胖，希望局部减重
身材正常，但希望变得更完美
偏瘦，希望增肌提升健康状态
已经是理想状态
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24.
请填写您的排便情况
排便频次（多久一次）
排便频次（多久一次）
是否便秘
是否便秘
*
25.
您每日的睡眠时间大约是？
8小时以上
6-8小时
4-6小时
4小时以下
*
26.
您的睡眠质量如何？
好
一般
不好
*
27.
您是否有食物过敏情况？
无
有（请注明）
*
28.
请注明您的过敏食物
*
29.
您是否有以下健康风险？
【多选题】
高血压
心脏病
哮喘或呼吸困难
高血脂
高血糖
痛风或高尿酸
骨骼或关节损伤
其他
*
30.
您目前是否在服用药物？
无
有（请注明药物名称与用途）
*
31.
请注明药物名称与用途
*
32.
医生是否建议您忌口某些食物？
无
有（请注明）
*
33.
请注明需要忌口的食物
*
34.
您近期身体有无疼痛部位？疼痛持续多久、诱因是什么？
*
35.
您是否处于孕期或哺乳期？
否
是
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