老年人健康照护需求调查问卷
问卷说明
尊敬的老人（或老人家属）：
您好！为了全面、深入地了解养老院老年人的健康照护需求，以便为大家提供更优质、更个性化的服务，我们精心设计了这份问卷。您的每一个回答都对我们至关重要，请您根据实际情况认真填写。问卷采用匿名方式，我们将对您的信息严格保密。感谢您抽出时间参与！
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老年人健康照护需求调查问卷
录音中...
一、老人基本信息
*
1. 老人的性别:
男
女
2. 老人的年龄:
岁
*
*
3. 老人的文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 老人在养老院的居住时长:
不到半年
半年-1年
1-3年
3年以上
二、健康状况评估
*
5.疾病情况:老人是否患有以下慢性疾病（可多选）:
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管疾病（如脑梗、脑出血）
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
关节炎
骨质疏松症
其他（请注明）:
*
如有，请说明患病时间及目前的治疗情况:
*
6.身体功能：
*
老人的日常活动能力如何（如穿衣、洗澡、进食、上下床等）?
完全自理
部分需要帮助
完全依赖他人
*
老人的移动能力怎样（如行走、上下楼梯）?
可以自由行走
需要辅助器具（如拐杖、轮椅）
基本不能行走
7. 认知与精神状况:
*
老人是否存在记忆力减退、认知障碍等问题?
无
轻度（偶尔忘记事情，但不影响生活）
中度（经常忘记重要事情，生活受到一定影响）
重度（严重认知障碍，生活完全依赖他人）
*
老人是否有情绪问题（如焦虑、抑郁）?
无
偶尔有
经常有
三、健康照护具体需求
（一）医疗照护需求
*
8. 老人是否需要定期的医疗检查（如血压、血糖、血脂监测等）?
每天需要
每周需要
每月需要
每季度需要
偶尔需要
*
9. 老人是否需要药物管理服务（如提醒服药、协助服药等）?
是，需要详细的药物管理（包括药物种类、剂量、时间等提醒和协助）
是，仅需要简单的提醒
否
*
10. 老人是否有伤口护理、导管护理（如导尿管、鼻饲管等）等专业医疗护理需求?
有，伤口护理（请说明伤口情况:）
*
有，导管护理（请说明导管类型:）
*
无
（二生活照料需求）
*
11. 在饮食照料方面，老人有哪些特殊需求（如低盐、低糖、流食等）?
无特殊需求
低盐饮食
低糖饮食
低脂饮食
流食或半流食
其他（请注明）:
*
*
12. 老人对个人卫生照料（如洗澡、理发、修剪指甲等）的频率和方式有何要求?
频率:每天[ ]次每月[ ]几次
方式:[ ]完全由护理人员协助[ ]部分自己完成，部分需要协助
*
13. 对于睡眠照料，老人是否有特殊需求（如使用特殊床垫、定时翻身等）?
是（请说明具体需求:）
*
否
（三）康复护理需求
*
14. 老人是否需要进行康复训练（如肢体功能康复、语言康复、认知康复等）?
是，肢体功能康复（请说明康复部位和目标:）
*
是，语言康复
是，认知康复
否
*
15. 如果需要康复训练，希望的训练时间和频率是怎样的?
时间:上午、下午、晚上
频率:每天一次、每周多次、每周一次
*
16. 老人是否希望参加社交活动（如文艺表演、手工制作、交流聚会等）?
非常希望
比较希望
一般
不太希望
不希望
*
17. 老人是否需要心理咨询服务（如情绪疏导、心理减压等）?
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
*
18. 老人是否希望与家属有更频繁的沟通和互动（如增加探视时间、视频通话等）?
是，希望增加探视时间
是，希望增加视频通话
否，目前的沟通方式已足够
四、对现有健康照护服务的评价与建议
*
19. 您对养老院目前的健康照护服务整体满意度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
20. 您认为养老院健康照护服务在哪些方面做得比较好（可多选）:
【多选题】
护理人员态度亲切
医疗护理专业规范
生活照料细致周到
康复训练有针对性
心理关怀及时有效
其他（请注明）:
*
*
21. 您认为养老院健康照护服务存在哪些不足之处（可多选）:
【多选题】
服务内容不够全面
护理人员数量不足
护理人员专业技能有待提高
服务响应速度慢
与老人及家属沟通不畅
其他（请注明）:
*
*
22. 您对养老院健康照护服务有哪些具体的改进建议?
感谢您的耐心填写！您的反馈将为我们提升服务质量提供重要依据，祝您生活愉快！
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