医养结合养老服务体系需求调查问卷

一、个人及家庭特征
*
1.
A1 您的性别
男
女
*
2.
A2 您的年龄是
60岁以下
60-70
70-80岁
80岁以上
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3.
A3 您的受教育程度
小学及以下
初高中
大专及本科
研究生及以上
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4.
A4 您现在的赡养资金最主要来源是
退休金
子女赡养
享受国家最低生活保障
储蓄投资
其他
*
5.
A5 您的健康状况如何
健康
不健康
*
6.
A6 如果不健康是否有以下疾病（可多选）【最多选择8项】
高血压
心脑血管疾病
慢性呼吸道疾病
阿尔兹海默症及其他形式的痴呆
骨质疏松
关节炎和骨关节病
视听力受损
其他
*
7.
A7 您选择该机构的首要因素
地理位置
医疗条件
服务质量
收费价格
子女无法照料
*
8.
A8 您入住所在机构的时长
1年以下
1-3年
3-5年
5年以上
*
9.
A9 平均月收入是
3000元及以下
3001-3999元
4000-4999元
5000元及以上
二、目前对医养结合机构的认识及需求调查
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10.
B1在此之前，您是否听说和了解医养结合式养老模式
从未听说
听说过但不是特别了解
基本了解
十分清楚
*
11.
B2您更倾向于以下哪种医养结合模式
“医办养”模式:医疗机构利用自身资源开展养老服务。
“养办医”模式:养老机构内设医疗机构，提供医疗服务。
“医养协作”模式:医疗机构与养老机构签订合作协议，共同开展服务。
“社区居家医养结合”模式:在社区内整合医疗和养老资源，为居民提供服务。
“互联网+医养结合”模式:借助互联网技术，实现远程医疗、健康管理等功能。
*
12.
B3您是否需要以下生活照料服务（可多选）【最多选择4项】
助餐
助厕
助浴
助行
均不需要
*
13.
B4您是否需要以下医疗护理服务（可多选）【最多选择4项】
常见病治疗
医学康复
紧急救援
卧床护理
均不需要
*
14.
B5 您是否需要以下健康管理服务（可多选）【最多选择4项】
建立健康档案
定期体检
用药指导
康复训练
均不需要
*
15.
B6 您是否需要以下精神慰藉服务（可多选）【最多选择4项】
负面情绪疏导
心理咨询
隐私与尊严维护
开展文娱活动
均不需要
*
16.
B7 您是否需要以下自我实现服务（可多选）【最多选择4项】
生活互助
智能手机培训
兴趣培养
志愿者参与
均不需要
*
17.
B8 您认为所在机构提供的医养结合服务还存在哪些不足（可多选）【最多选择6项】
服务价格高昂
服务设施不完善
服务内容单一,不能满足需求
工作人员态度不好
整体环境难以融入
其他
*
18.
三、满意度调查
非常不满意不太满意一般满意比较满意非常满意
C1 您对所在机构医疗和养老服务设备方面的态度
C1 您对所在机构医疗和养老服务设备方面的态度
C2 您对所在机构医护人员专业知识和服务态度的满意度
C2 您对所在机构医护人员专业知识和服务态度的满意度
C3 您对所在机构生活照料及关怀服务方面的态度如何
C3 您对所在机构生活照料及关怀服务方面的态度如何
C4 您对医养结合养老服务的结合程度评价如何
C4 您对医养结合养老服务的结合程度评价如何
四、对医养结合的期望
*
19.
D1 您认为机构未来应该重点发展哪些方面（可多选）【最多选择5项】
提高医疗服务水平
增加照护人员培训
改善养老设施
降低养老费用
其他(请注明)
*
20.
D2您希望机构服务人员具备以下哪些基本技能（可多选）【最多选择5项】
医疗保健指导
基本医疗技能
专业护理技能
健康跟踪调查
心理疏导
21.
D3 您对所在机构的其他建议▁▁▁▁▁
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